2024年，全市医保系统在市委、市政府的正确领导和上级医保部门的有力指导下，深入践行“在湖州看见美丽中国·让百姓享受暖心医保”实干争先主题实践，以“抓重点创特色补短板”专项行动为主抓手，深入开展“大宣传大培训大服务”活动，扎实有序推进医保各方面工作，取得了明显成效。

一、制度体系更加健全。一是全力强化“三重”制度保障。稳步推动基本医疗保险、大病保险和医疗救助“三重”保障制度进一步发展，医保保民生、兜底线作用充分彰显。截至2024年底，全市基本医疗保险参保人数295.7万人，基本实现全民参保；2024年，医保基金收入118.6亿元，基金支出99.49亿元，基金累计结余133.44亿元。二是全面落实医保惠民政策。创新异地购药政策，职工医保参保人员在异地药店购药，可使用个人账户资金直接刷卡结算，让群众身在异乡更有“医”靠。执行职工医保个人账户家庭共济新政策，扩大共济适用对象和使用范围，切实提高基金使用效率、减轻家庭医疗费用负担。实施参保人员“一地签约、全省共享”政策，已签约家庭医生的基本医保参保人员，在省内所有基层医疗机构就医时，可享受与市内同等的就诊待遇，提升医保便民服务可及性。迭代升级南太湖健康保，2024年参保人数达204.13万人，自2021年以来，累计赔付金额7.67亿元、受益群众18.69万人。健全完善因病致贫返贫防范长效机制，困难群众医疗费用综合保障率达94.88％，排名全省第一。三是全域实施长期护理保险制度。坚持“以人为本、独立运行、城乡一体、保障基本、责任共担、统筹运作、机制创新”的原则，建立起覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的长期护理保险制度。制定出台《湖州市长期护理保险实施方案》，稳步推进集中评估、宣传引导、参保扩面等各项工作，超额完成省民生实事项目“新增参保210万人”的既定任务，有效缓解“一人失能、全家失衡”的状况。

二、医保改革更加高效。一是深化医保支付方式改革。深化多元复合式医保支付方式改革，调整完善住院DRG支付政策，促进医疗机构规范合理诊疗。研究出台《南浔区总额预算下紧密型医共体医保支付方式改革试点方案（试行）》，指导南浔区探索“总额付费-绩效评价-监管服务”三位一体的医保治理闭环体系，在全国首创医共体医保办事机构，有力推动“三医”协同发展。二是深化医疗服务价格改革。优化全市公立医院医疗服务价格政策，印发《关于调整部分医疗服务项目价格的通知》，切实提高医疗服务质量。执行辅助生殖类医疗服务价格和医保支付新政策，制定我市辅助生殖技术项目收费标准，积极落实生育支持措施，促进人口长期均衡发展。扎实推动药品耗材集中带量采购落地见效，建立定点医药机构通报反馈机制，2024年，落实集采品种预付基金8600余万元，节约患者药品耗材费用超8亿元。打造公立医院、民营医院和“双通道”药店三位一体的国谈药供应保障体系，保障群众用药需求，助力优化营商环境。三是创新医院医保办省级试点。研究制定《湖州市健全医院医保办协议管理机制省级试点方案》，出台《湖州市定点医疗机构医保办建设暂行办法》等3个配套政策文件，实现组织架构、职能定位、管理要求、自查标准、考核规范“五统一”，构建全市定点医院“规范统一、职能清晰、上下贯通、运行高效”的医保管理体系，医院内部医保管理水平明显提升。四是推进医保信息化工作。推行“一药一码”，接入医保药品追溯码定点医药机构1441家，保障用药安全。拓展智慧医保应用范围，推进医保电子票据、电子处方中心、医保移动支付上线运行。依托决策专区数据服务，深入挖掘医保数据价值，打造湖州医保特色服务专区。实施医保网络安全服务项目，“安全告警日志数量”明显下降。

三、基金监管更加有力。一是强化高位推动。市委市政府专门听取医保基金运行情况，要求“确保基金运行安全高效”；分管市领导专门召开季度基金运行分析会，查找风险隐患，层层压实责任；针对2023年城乡居民医保基金当期赤字的区县，市医保局专门约谈区县医保局主要领导，落实闭环整改措施。2024年，成为全市域医保基金当期“无赤字”地市。二是强化闭环管理。在源头管控上，健全基金运行风险监测-预警-约谈机制，创建基金运行“黑名单”制度，每季度对基金支出同比增幅最大的10家医院予以通报约谈。在过程监管上，创建医保办事处，在医共体内开展医保基金日常巡查，加强医院医保办内部管控职能，提升医院精细化管理水平和基金使用效能。三是强化执法监督。探索建立安全体检综合巡查机制，对辖区内定点医药机构开展“体检式”巡查，完成巡查208家，核实违规金额2064万元。前移监管关口，修订完善医药机构定点管理办法，科学提高准入门槛，引导合理优化布局。综合运用“日常监测+专项检查”“智能监控+现场执法”“宏观管控+精准打击”等手段，严厉打击医保领域各类违法违规行为，2024年，共查处定点医药机构368家次，追回基金4247万元，行政罚款325万元。

四、医保服务更加增值。一是打造基层经办新生态。在全省率先制定基层医保工作站建设湖州标准，召开全市推进基层“高效办成医保一件事”现场会，分别建成“医银合作”“医医合作”“医企合作”医保工作站862家、61家、12家，以“小站点”建设撬动“大服务”增速。构建“4+N”新生态经办服务体系，落地落实简化办、就近办、无痕办、网上办、集中办，向基层经办网点下沉14个高频医保事项，基层线下办理量占比提升至近50%，医保“15分钟服务圈”全面做实。二是打造智慧服务新标杆。创新开通医保账户动账短信提醒服务，让每位参保群众都能实时掌握医保使用情况。搭建医保服务数智咨询体系，开通全市统一的12393便民服务热线，为参保群众提供在线咨询服务；推进“医保地图”建设，在线提供经办机构、经办网点、定点医院、定点药店的查询服务。开展定点零售药店互联网医保结算，方便群众足不出户享受医保购药新体验。大力推广OCR智能零星报销系统，推行生育津贴“无感智办”、医保关系转移接续“免申即享”，办理效能大幅提升。三是打造异地就医新模式。持续推进异地就医结算工作，动态实现定点医疗机构异地联网结算覆盖率100%；开通跨省门诊慢特病直接结算医院160家、零售药店15家，住院费用跨省直接结算率提升至88.69%。为我市对口地区援派挂职干部开辟异地就医绿色服务通道，提供“医保专员”专门服务，解决援派干部人才后顾之忧。

五、宣传氛围更加浓厚。出台《2024年度全市医疗保障系统宣传工作方案》，市区县一体推进医保宣传工作，着力构建医保大宣传矩阵。创新载体举措，举办全市首届医保政策宣讲比赛，开展首届“医保好声音”宣传大赛，多渠道、多角度、全方位宣传医保政策和惠民举措。与市新闻传媒中心密切合作，在“南太湖号”客户端“医保专栏”、湖州新闻综合广播早晚高峰时段播放展示医保政策举措300余期，使医保政策家喻户晓、深入人心。我市医保相关工作被省级及以上主流媒体推送20余次。

六、党建引领更加凸显。以党纪学习教育为抓手，高标准开展“主题教育巩固年”“基层组织提升年”“勤廉建设深化年”活动，市医保局被列入全市第一批清廉机关标准化建设单位。组织开展“勤廉医保·实干争先”系列主题党日活动，充分发挥党员先锋模范作用。积极上线FM105《行风热线》，倾听群众心声，回应社会关切。紧紧围绕“严厉打击虚假购药、参与倒卖药品、串换药品等欺诈骗保行为和各类违法违规问题”，深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，完成相关问题整改100余个。出台《2024年度全市医疗保障系统培训工作方案》，深入开展全员大培训活动，全市组织开展各类医保培训共59场，参与培训7000余人次。常态化开展“亲清直通车·医保恳谈会”11期，广泛开展“五进五看”活动，收集并解决问题200余个。