2021年5月25日，湖州市医疗保障局关于印发《湖州市医疗保障参保人员信用评价管理办法（试行）》的通知。（以下简称《参保人员信用评价管理办法》）现将有关情况解读如下：

一、政策制定的背景

（一）国家有要求。《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）提出“以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式，建立健全贯穿市场主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制，不断提升监管能力和水平，进一步规范市场秩序，优化营商环境，推动高质量发展。”；《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。”；《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）也明确“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。”。

（二）省里有部署。习近平总书记在浙江工作期间，多次就“信用浙江”建设作出重要论述和批示，明确提出“要高度重视信用建设，努力打造‘信用浙江’”，并将其作为“八八战略”的重要内容。2019年7月，省发改委出台的《浙江省行业信用监管责任体系构建工作方案》要求“加快推进实施信用建设‘531X’工程，建立健全信用监管责任体系，提高监管效能，进一步优化营商环境，强力助推我省实现‘两个高水平’建设”，并在节能、科研、文化和旅游等12个领域开展行业信用监管责任体系构建试点。

（三）现实有需求。从工作现状看，欺诈骗保行为仍未得到根本遏制，定点医药机构违法违规现象较为普遍，基金监管形势依然严峻。从工作体系看，全流程基金监管仍然存在诸多薄弱环节，对照“构建全领域、全流程的基金安全防控机制”的医疗保障基金监管制度体系改革要求，还有较大差距；从工作格局看，全方位维护基金安全的基础有待夯实，医药机构自我监管的内生动力不足，医务人员的自律意识有待提高，参保人自觉维护基金安全的意识有待加强，亟需通过开展医疗保障领域信用体系建设，建立健全以信用监管为基础的新型监管机制，实现分级分类监管，提高监管效率，维护基金安全。

二、主要内容

《参保人员信用评价管理办法》共6章31条，包括总则、信用信息、信用评价、查询与应用、权益保护、附则。

第一章总则，共5条。明确《参保人员信用评价管理办法》制定的目的依据，适用范围，管理原则，职责分工，信用主体义务，平台建设和行业自律。

第二章信用信息，共7条。明确参保人员基础信息，守信信息、构成负面影响的信用信息，不良信息的内容。

第三章信用评价，共5条。明确信用评价的标准与等级。

第四章，查询与应用，共7条。明确信用查询的途径和激励惩戒措施。

第五章权益保护，共4条。明确异议处理和信用修复等内容。

第六章附则，共3条。

三、关键词解释

（一）医疗保障参保人员，是指本市行政区域内参加基本医疗保险，且年满18周岁具有完全民事行为能力的常住人口，包括本市户籍人口及持有居住证的外来人口。

（二）信用分等级，是指根据“千分制”评分情况，将信用主体划分为优秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、较差（700≤A<750）和差（A<700）。