关于《湖州市长期护理保险办法 （征求意见稿）》

的公开征求意见

为积极应对人口老龄化，满足失能人员的长期护理保障需求，不断健全多层次医疗保障体系，根据《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（浙政办发〔2023〕73号）、《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度试点的指导意见〉的通知》（浙医保联发〔2022〕6号）等文件精神，结合本市实际，我局代拟《湖州市长期护理保险办法（征求意见稿）》，现公开征求意见和建议。相关单位、社会公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

1.电子信箱：hzyb2320009@163.com

2.联系电话：0572-2320013，联系人：邱碧雯

3.邮件地址：湖州市仁皇山街道青太路1456号湖州市医疗保障局改革发展处（邮编：313000）

4.征求意见时间：2024年6月12日-7月12日

附件:湖州市长期护理保险办法（征求意见稿）

湖州市医疗保障局

2024年6月11日

附件

湖州市长期护理保险办法

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条 为积极应对人口老龄化，满足失能人员的长期护理保障需求，不断健全多层次医疗保障体系，根据《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（浙政办发〔2023〕73号）、《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度试点的指导意见〉的通知》（浙医保联发〔2022〕6号）等精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法的长期护理保险，是指为因年老、疾病、伤残等原因由医疗机构诊断失能状态持续6个月以上，经评估符合重度失能标准的人员，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等基本照护服务保障或资金保障。后续根据基金运行情况，适时逐步扩大保障范围。

第三条 本办法适用于湖州市基本医疗保险参保人员，参加本市基本医疗保险时，同步参加长期护理保险。

第四条 建立市级统筹的长期护理保险政策，全市范围内执行统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办规程，基金统收统支。

第五条 长期护理保险坚持以人为本，满足长期失能人员基本生活照料、与之相关的医疗护理需求。坚持独立运行，建立独立险种，独立设计，统筹推进。坚持城乡一体，参保覆盖全民，待遇公平享有。坚持保障基本，低水平起步，合理确定保障范围和待遇标准。坚持责任共担，建立单位、个人、政府多渠道筹资机制，体现权责对等要求，确保基金安全可持续运行。坚持统筹协作，与多层次医疗保障政策、其他部门补贴政策有效衔接。坚持机制创新，引入第三方社会力量参与经办服务，提升护理服务质能，协同推进护理服务体系、养老事业健康发展。

第六条 市医疗保障行政部门负责牵头制定长期护理保险政策，根据基金运行情况适时调整政策内容。市教育局、市民政局、市财政局、市人力社保局、市卫生健康委、市审计局、市残联、市税务局、国家金融监督管理总局湖州监管分局等部门应当按照各自职责做好本办法的实施和监督工作。县级医疗保障行政部门负责所辖行政区域长期护理保险监督管理工作。

　　市级医疗保障经办机构负责牵头组织实施长期护理保险工作，对区县医疗保障经办机构开展业务指导。区县医疗保障经办机构负责长期护理保险的日常管理工作。

第二章 基金筹集与管理

第七条 长期护理保险基金按自然年度筹集结算，建立由用人单位、个人、医保基金和财政共同分担的筹资机制。由市医疗保障行政部门会同市财政局根据国家、省级政策相关规定和基金运行情况，综合考虑城乡居民人均可支配收入，动态调整长期护理保险筹资标准。起步阶段，按照每人每年90元标准定额筹集。

第八条 职工基本医疗保险在职职工参保人员的长期护理保险费由用人单位和个人各承担45元分担，退休人员由基本医疗保险统筹基金和个人各承担45元分担。

其中，单位承担部分从其缴纳的职工基本医疗保险费中划转，不增加单位负担；个人承担部分从职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。参加职工医保的灵活就业人员参照在职职工执行。

第九条 城乡居民基本医疗保险参保人员的长期护理保险费由个人承担30元、财政补助60元，与城乡居民基本医疗保险费同步征缴。

政府资助对象参加长期护理保险的个人缴费部分，参照资助城乡居民基本医疗保险政策由财政全额补贴，其中市区由市财政承担30%、区财政承担70%。

第十条 长期护理保险基金实行市级统筹，按照社会保险基金财务制度管理要求，单独建账，独立核算，专款专用。长期护理保险基金纳入财政专户管理，医保经办机构开设长护保险基金支出专户。

每年按照年初城乡居民基本医疗保险参保缴费人数和职工基本医疗保险参保缴费人数一次性从城乡居民基本医疗保险统筹基金、职工基本医疗保险基金中按年划转。当年新增参保人员由各区县于12月底前清算划转。

第十一条 失能评估费用、购买委托经办服务的费用和医保经办机构按支付标准向定点服务机构拨付的护理费用，由长期护理保险基金支付。

第十二条 长期护理保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则实行收支预算管理。基金当期收入不足支付时，由历年结余基金支付；历年结余基金不足支付的，由财政给予补贴，并结合基金收支结余情况、经济社会发展水平等因素适时调整政策性长护险筹资标准、待遇标准、支付范围等政策内容。加强基金征缴管理，建立基金预算管理制度，确保缴费应收尽收、待遇按时足额发放。

第三章 待遇标准

第十三条 经定点医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，经申请通过评估认定符合重度失能等级标准的参保人员，自作出评估结论次月起与长期护理保险定点机构签订护理服务协议，接受其提供的包括基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务在内的基本护理服务，所需护理服务费用由长护保险基金按规定进行支付。

第十四条 长期护理保险根据服务形式不同实行差别化待遇保障政策。经评估符合条件人员可选择入住定点护理服务机构接受机构护理服务（以下简称“机构护理”），或指定的定点护理服务机构上门提供居家护理服务（以下简称“居家护理”）。具体项目、支付内容及支付标准由医疗保障部门会同相关部门另行制定。

机构护理是指入住长期护理保险定点护理服务机构中的护理床位、护理病区，接受其提供的基本护理服务。选择机构护理的，符合规定的护理费用由长期护理保险基金按70%支付比例支付。

居家护理是由指经评估符合条件人员或其监护人、委托代理人与长期护理保险定点机构签约后，由护理人员上门提供基本护理服务。选择居家护理的，可享受规定时长的护理服务，符合规定的护理费用由长期护理保险基金按80%支付比例支付。

由市医疗保障行政部门根据社会经济发展水平、群众基本护理需求、护理服务平均费用等内容动态确定长期护理保险基金最高支付限额。

第十五条 选择机构护理或居家护理的参保人员，在享受长期护理保险待遇期间如需变更定点护理服务机构的，由原定点护理服务机构办理费用结算后暂停长期护理保险待遇，入住新的定点护理服务机构或与新的定点护理服务机构签约的次日起恢复享受长期护理保险相关待遇。

已享受长期护理保险待遇的失能人员，因病情需要到其他定点医疗机构住院治疗的，从参保人住院治疗的次日起暂停长期护理保险待遇，从参保人出院当日起恢复长期护理保险待遇。

第十六条 已享受长期护理保险待遇的失能人员，经重新评估后不符合重度失能条件的，自重新评估结论作出次日起停止享受长期护理保险待遇。

参保人员在享受长期护理保险待遇期间中断基本医疗保险待遇的，其长期护理保险待遇同步中断;基本医疗保险待遇恢复后，长期护理保险待遇同步恢复。

参保人员死亡的，自死亡次日起停止享受长护保险待遇。

第十七条  下列情形发生的长期护理服务费用，不纳入基金支付范围:

（一）应当由医疗、工伤保险基金支付的;

（二）应当由第三人负担的;

（三）应当由公共卫生负担的;

（四）非协议管理定点机构发生的;

（五）其他法律、法规规定不予支付的。

第十八条 长期护理保险待遇应与养老服务补助、经济困难的高龄失能老年人补贴和重度残疾人护理补贴等政策做好衔接，不重复享受。

第四章 失能等级评估

第十九条 长护保险失能等级评估工作应坚持“公平、公正、属地、就近、便民”的原则，评估过程严格按照浙江省《长期护理保障失能等级评估规范》（DB33/T2476-2022）执行。失能等级评估结论分为四级，分别为基本正常、轻度失能、中度失能、重度失能。重度失能区分为重度失能I级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级。失能等级评估分为初次评估、状态变更评估、争议复评、抽查复评和稽核复评。参保人员享受长期护理保险待遇，应通过失能等级评估并达到重度失能等级。失能等级评定的办法、标准、流程及经费保障，由市医疗保障部门商相关部门另行制定。

第二十条 市级失能等级评估委员会由市民政局、市财政局、市卫生健康委、市医保局、市残联等部门共同组成，市级失能等级评估委员会优先聘请具备医学、护理、康复、精神心理、社会工作、老年服务管理等专业背景和工作经历的人员组建市级评估专家核心团队，负责指导全市失能等级评估工作。

各区县设立相应的失能等级评估委员会，组建所在辖区失能等级评估专家库，按参保人员入住机构或居住地所在区域开展失能等级评估工作。

探索建立失能等级评估结果的跨部门互认机制、第三方评估机制、评估数据共享机制和评估效果评价机制。

 第二十一条 参保人员申请失能等级评估，由本人或代理人通过APP、经办机构窗口或长期护理保险定点护理服务机构等途径提出评估申请。经办机构受理申请后，从失能等级评估专家库中抽取评估专家等相关人员组建评估小组上门开展现场评估，评估全程确保公开、公正。经评估为重度失能且经公示无异议的，在受理申请的次月向申请人出具评估结论。符合待遇享受条件的参保人员自出具评估结论的次月起可按规定享受长期护理保险待遇。

第五章 护理服务提供

第二十二条 依法成立具有法人资质的、具备提供长期护理保险服务的养老机构、医疗机构、残疾人托养机构及其他符合长期护理服务条件的）等相关机构可向经办机构申请成为长期护理保险定点护理服务机构，实行协议化管理。

第二十三条 长期护理保险定点护理服务机构提供的服务内容按项目实行清单化管理，遵照《浙江省长期护理保险护理服务供给规范》地方标准执行。护理服务的频次、时长、项目等具体内容由长期护理保险定点护理机构根据失能人员及家属的实际需求共同商讨确定，在签订护理服务协议后提供约定护理服务。

第二十四条 长期护理保险定点护理服务机构应主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息，供护理对象根据其自身条件和需要进行选择。护理对象或其家属可以对护理服务质量进行监督和评价。

第二十五条 建立护理服务专业人才培养机制，壮大护理职业队伍。开展养老护理员、健康照护师等职业技能培训、等级认定和技能竞赛，依托湖州师范学院、湖州职业技术学院等院校开设护理（养老）类专业，培养专业服务队伍，提升护理行业从业人员服务水平。规范从业人员护理行为，按规定落实职业培训补贴，探索护理员居家上门服务津补贴政策。

第二十六条 积极构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务支撑体系。优化养老服务设施布局，推进公办养老机构改革，充分发挥其在机构和社区居家养老服务中的作用。

第六章 经办管理

第二十七条 长期护理保险原则上采取向商业保险机构购买保险的方式经办，通过政府招标选定承办长期护理保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。

　　市医疗保障经办机构作为长期护理保险的团体投保人，向商业保险机构投保，并签订协议，明确双方的权利、义务、责任。

　　在正常招投标不能确定承办机构的情况下，长期护理保险由医疗保障经办机构经办。

第二十八条 各级医保经办机构组建长护险经办服务队伍，组织专人负责长护保险的经办管理工作。市医疗保障行政部门可通过政府购买服务的方式确定商业保险公司作为第三方经办机构，委托其协助开展政策宣传、经办长护保险失能评估、开展护理服务日常监管等具体经办工作。购买服务费用从长护保险基金中列支。委托第三方机构经办的具体事项，由医疗保障部门另行规定。

第二十九条 市级医保经办机构管理职责：

（一）制定全市长期护理保险经办流程与经办服务管理办法；

（二）负责对全市的第三方经办机构进行监督与管理；

（三）负责制定长期护理保险定点护理服务机构协议；

（四）负责全市长期护理保险基金收支核算;

（五）负责组织开展全市长期护理保险政策、经办流程的宣传、培训及指导监督。

第三十条 各区县医保经办机构管理职责：

（一）负责对申请长期护理保险定点的机构进行受理申请、现场查勘、评审公示、签订服务协议，明确双方的权利义务，约定服务范围、结算标准、结算方式、违约责任、争议处理等；

（二）负责对所在辖区内长期护理保险定点服务机构开展日常监督管理；

（三）负责协调指导对应的第三方经办机构开展受理失能等级评估申请、失能评估、结果公示反馈及待遇核定等工作；

（四）负责协调、指导对应的第三方经办机构进行护理费用审核，负责复审护理费用工作;

（五）负责结算拨付护理费用、失能评估费用;

（六）负责对对应的第三方经办机构的监督与管理;

（七）负责辖区内长期护理保险政策、经办流程的宣传、培训工作:

第三十一条 加强长期护理保险经办管理服务能力建设，依托医保四级经办服务体系，充分发挥第三方机构服务能力，建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，全面提高经办服务质量和效率。加强信息化建设，与协议管理定点机构、相关部门实现互联互通和信息共享，逐步实现数字化管理。

第七章  监管要求

第三十二条 建立健全长期护理保险基金监管机制。医疗保障行政部门应建立投诉举报、信息披露、内部控制、欺诈防范等机制，切实加强对长期护理保险的管理。健全经办规程和服务标准，优化服务流程，加强对委托经办机构的管理和监督，提高经办管理服务能力。

第三十三条 建立健全长期护理保险基金监管机制，强化基金安全管控提高基金使用效率，确保基金健康可持续运行。创新长期护理保险基金监管手段，采取“线上+线下”相结合方式，实时核查异常可疑数据，及时查处机构、个人违规行为，实现全流程数字化闭环监管，确保基金健康可持续运行。

第八章  其他

第三十四条 本办法中长期护理保险年度指每年的1月1日至12月31日。

第三十五条《湖州市长期护理保险失能评估管理办法》《湖州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法》《湖州市长期护理保险居家上门护理服务管理办法》《湖州市长期护理保险基金收支规程》等配套文件另行制定。

第三十六条 本办法自2025年1月1日起施行。本办法实施过程中，国家和省另有规定的，从其规定。

意见反馈情况：截至7月12日，共收到反馈意见1条，采纳0条。

待遇标准第十八条中“不重复享受”调整为“可重复享受”或删除本条款（不予采纳）。不予采纳的依据：浙医保联发[2022]6号、浙民养[2024]85号等文件已有明确规定，多项护理待遇不能重复享受。

对《湖州市长期护理保险实施方案》的文件公开和政策解读

根据《湖州市人民政府办公室关于在办文办会程序中加强政务公开工作的通知（湖政办发明电〔2017〕46号）》有关要求，就文件公开和政策解读有关情况作如下说明：

一、关于文件公开属性

建议该文件由市府办发文并主动公开。该文件面向全市基本医疗保险参保人员，并无保密需求，有公开发布的必要。同时，该文件在起草、征求意见等环节也均已公开征求各方意见。因此，建议该文件公开发布。

二、关于《湖州市长期护理保险实施方案》的政策解读

（一）什么是长期护理保险？

长期护理保险，是指为经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，经申请通过评估认定符合重度失能等级标准的参保人员，提供基本的生活照料服务和与之相应的医疗护理服务的一项政策性社会保险制度。

（二）制定《实施方案》的依据是什么？

为积极应对人口老龄化，加快健全社会保障体系，满足失能人员长期护理保障需求，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《浙江省人民政府办公厅关于印发<浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案>的通知》（浙政办发〔2023〕73号）、《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅印发<关于深化长期护理保险制度试点的指导意见>的通知》（浙医保联发〔2022〕6号）等文件要求，结合我市实际制定。

（三）制定《实施方案》的意义是什么？

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大及三中全会精神，坚持以人民健康为中心，建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的长期护理保险制度。以共同富裕为目标，着力增强护理保障供给，减轻失能人员家庭照护负担，保障长期失能人员基本生活权益，引导和培育护理服务市场发展，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（四）长期护理保险实施的目标是什么？

到2025年，全面实施以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障的长期护理保险制度。

（五）《实施方案》的主要内容有哪些？

《实施方案》主要对参保范围、资金筹集、待遇支付等方面内容予以明确，核心关键问题为以下几方面：

1、参保范围：明确我市参加基本医疗保险参保人员同步参加长期护理保险。

2、资金筹集：按自然年度筹集结算，建立由用人单位、个人、医保基金和财政共同分担的筹资机制。根据国家、省级政策相关规定和基金运行情况，每年由市医疗保障行政部门会同市财政部门动态调整长护险筹资标准。城乡居民医保政府资助参保对象的个人缴费，由财政全额补助。

3、待遇保障

（1）待遇享受条件：我市长护险参保人员，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，经申请通过评估认定符合重度失能等级标准的，自作出评估结论次月起可按规定享受长护险待遇。

（2）待遇支付范围：主要用于支付市域内定点护理机构提供基本护理服务费用。应当由医疗、工伤保险基金支付的、由第三人负担的、由公共卫生负担的、非协议管理定点机构发生的护理服务费用，不纳入长护险基金支付范围

（3）待遇支付标准：符合长护险待遇享受条件的参保人员可选择“机构护理”或“居家护理”。

（4）待遇变更：失能人员经申请评估为新的失能等级的，从评估结论下达的次月起按照新的失能等级享受长护险待遇。失能人员护理方式发生变更的，从变更的次日起按变更后的护理方式支付长护险待遇。失能人员经复评后不符合重度标准或死亡的，从复评或死亡的次日起终止享受长护险待遇。

已享受长护险待遇的失能人员，因病情需要到其他定点医疗机构住院治疗的，从参保人住院治疗的次日起暂停长护险待遇，从参保人出院当日起恢复长护险待遇。

4、评估、服务、经办、监管管理举措：明确长护险参保人员享受待遇，应达到重度失能等级标准。长护险护理服务机构实行定点协议管理。长护险护理服务项目按照《浙江省长期护理保险护理服务供给规范》（DB33/T 2430—2022）标准执行。市医疗保障行政部门可通过政府购买服务的方式招标商业保险公司具体承办，在医保部门指导监督下开展政策宣传、长护险失能评估、护理服务日常监管等具体经办工作。将长护险基金纳入医疗保障基金监管范围，建立健全长护险基金监管机制。

5、明确政策衔接：明确原吴兴区“浙里惠民保”长期护理保障责任试点已享受长护待遇的重度失能人员同步过渡到全市政策性长护险制度，及残联原保障重度残疾人中纳入第一类生活完全不能自理的一级肢体、精神、智力残疾人有效衔接到长护险保障范围。明确各部门的职能分工及相关宣传、政策解读等工作。

6、保障措施及其他事项：要建立市长期护理保险工作机制，定期研究解决实施过程中出现的重大问题。相关职能部门要按照职责分工要求，加强工作协同，健全信息沟通机制，统筹推进长护险工作。各区县各部门要广泛开展宣传，精准解读政策，及时回应社会关切，合理引导预期，凝聚社会共识，营造良好社会氛围。

（六）《实施方案》从什么时候开始施行？

《实施方案》自2025年1月1日起施行。实施过程中，国家和省有新规定的，从其规定。

解读单位：湖州市医疗保障局

解读人：邱碧雯

联系电话：0572-2320013

评审会专家意见建议

湖州市长期护理保险实施方案社会风险评估报告（终稿）

合法性审核意见

经过2024年湖州市人民政府第51次常务会议审议通过。

湖州市人民政府办公室关于印发

湖州市长期护理保险实施方案的通知

各区县人民政府，市政府直属各单位：

《湖州市长期护理保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

湖州市人民政府办公室

               2024年9月29日

湖州市长期护理保险实施方案

为积极应对人口老龄化，加快健全社会保障体系，满足失能人员长期护理保障需求，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《浙江省人民政府办公厅关于印发〈浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案〉的通知》（浙政办发〔2023〕73号）、《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度试点的指导意见〉的通知》（浙医保联发〔2022〕6号）等文件要求，结合我市实际，制定以下实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和党的二十届三中全会精神，坚持以人民健康为中心，建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的长期护理保险制度。以共同富裕为目标，着力增强护理保障供给，减轻失能人员家庭照护负担，保障长期失能人员基本生活权益，引导和培育护理服务市场发展，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

到2025年，全面实施以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障的长期护理保险制度。

坚持以人为本，满足长期失能人员基本生活照料、与之相关的医疗护理需求；坚持城乡一体，参保覆盖全民，待遇公平享有；坚持独立运行，建立独立险种，实行市级统筹；坚持保障基本，合理确定保障范围和待遇标准；坚持责任共担，建立单位、个人、政府多渠道筹资机制，确保基金安全可持续运行；坚持统筹协作，与基本医疗保险政策、其他部门护理补贴政策功能衔接；坚持机制创新，引入第三方社会力量参与经办服务，推进护理服务产业、养老事业健康发展。

二、主要内容

（一）参保范围

我市参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的参保人员，同步参加长期护理保险（以下简称“长护险”）。

（二）资金筹集

长护险基金按自然年度筹集结算，建立由用人单位、个人、医保基金和财政共同分担的筹资机制。根据国家、省级政策的相关规定和基金运行情况，每年由市医保局会同市财政局动态调整长护险筹资标准。

城乡居民医保政府资助参保对象的个人缴费，由财政全额补助。

（三）基金管理

长护险基金实行市级统筹，按照社会保险基金财务制度管理要求，单独建账、独立核算、专款专用。长护险基金纳入财政专户管理，医保经办机构开设长护险基金支出专户。

长护险基金按照“收支平衡、略有结余”原则实行收支预算管理。基金当期收入不足支付时，由历年结余基金支付；历年结余基金不足支付的，由市、区县财政分担，并结合基金收支结余情况、经济社会发展水平等因素适时调整长护险筹资标准、待遇标准、支付范围等政策内容。

符合规定的长护险待遇支付费用、失能评估费用、委托第三方经办费用，由长护险基金支付。

（四）待遇保障

1.待遇享受条件。我市长护险参保人员，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，经申请通过评估认定符合重度失能等级标准的，自作出评估结论次月起可按规定享受长护险待遇。起步阶段重点解决重度失能人员基本保障需求，如遇国家、省新的政策要求，按规定调整。

2.待遇支付范围。长护险基金主要用于支付我市参保人员在我市定点护理机构享受的包括基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务在内的基本护理服务费用。具体服务项目、支付内容由医保部门会同相关部门另行制定。

下列情形发生的护理服务费用，不纳入基金支付范围：应当由医疗、工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；非协议管理定点机构发生的；其他法律、法规规定不予支付的。

做好长护险与养老护理补贴、重度残疾人护理补贴等政策的衔接，不重复享受。特困人员以及重度残疾人集中托养对象，就高享受护理服务待遇，其中重度残疾人集中托养对象的护理服务费用，在重度残疾人护理补贴和长护险资金中优先统筹。

3.待遇支付标准。符合长护险待遇享受条件的参保人员可选择入住定点护理服务机构接受机构护理服务（以下简称“机构护理”），或指定定点护理服务机构上门提供居家护理服务（以下简称“居家护理”）。

机构护理是指入住长护险定点护理服务机构中的护理床位、护理病区，接受其提供的基本护理服务。选择机构护理的，实行按床日定额标准支付，机构护理的基金最高支付额为50元/床·日。

居家护理是指经评估符合条件人员或其监护人、委托代理人与长护险定点护理服务机构签约后，由护理人员上门提供基本护理服务。选择居家护理的，可享受规定时长的护理服务，基金支付80%，居家护理的基金每月最高支付额为1200元。

4.待遇变更。失能人员经申请评估为新的失能等级的，从评估结论下达的次月起按照新的失能等级享受长护险待遇。失能人员护理方式发生变更的，从变更的次日起按变更后的护理方式支付长护险待遇。失能人员经复评后不符合重度失能评估标准或失能人员死亡的，从复评或死亡的次日起终止享受长护险待遇。

已享受长护险待遇的失能人员，因病情需要到其他定点医疗机构住院治疗的，从参保人住院治疗的次日起暂停长护险待遇，从参保人出院当日起恢复长护险待遇。

5.待遇结算。经审核符合长护险基金支付的护理服务费用，由护理服务发生地所属的区县医保经办机构与长护险定点护理服务机构按月结算。

（五）评估管理

参保人员享受长护险待遇，应通过失能等级评估并达到重度失能等级标准。失能等级评估标准按照《浙江省长期护理保障失能等级评估规范》（DB33/T 2476-2022）执行。失能等级评估管理实施细则由市医保局会同市民政局、市财政局、市卫生健康委、市残联等部门另行制定。

（六）服务管理

长护险护理服务机构实行定点协议管理。具有法人资质的、具备提供长护险服务的养老机构、医疗机构、残疾人托养机构及其他护理服务机构可向医保经办机构申请成为长护险定点护理服务机构，在与医保经办机构签订长护定点服务协议后为参保人员提供长护险服务。根据各区县服务人数合理布局居家护理服务机构。

长护险护理服务项目按照《浙江省长期护理保险护理服务供给规范》（DB33/T 2430—2022）标准执行。

建立护理服务专业人才培养机制。开展养老护理员、健康照护师（长期照护师）等职业技能培训、等级认定和技能竞赛，依托院校培养专业服务队伍，规范从业人员护理行为，提升护理行业从业人员服务水平。

（七）经办管理

各级医保经办机构负责长护险的业务经办管理工作。市医保局可通过政府购买服务的方式招标商业保险公司具体承办。医保经办机构在医保部门指导监督下开展政策宣传、长护险失能评估、护理服务日常监管等具体经办工作。通过政府招标选定长护险承办的，招标内容应包括经办服务内容、风险分担机制、配备经办力量等。

市级医保经办机构管理职责包括：负责管理全市长护险业务经办工作，制定全市长护险经办流程与管理办法；对第三方承办机构进行监督与管理；制定长护险定点护理服务机构协议；负责全市长护险基金收支核算；指导监督全市开展长护险政策的宣传、培训等。

各区县医保经办机构管理职责包括：负责确定长护险定点服务机构及签订协议，对长护险定点服务机构开展日常监督管理；协调指导对应的第三方承办机构开展失能等级评估、待遇核定、费用审核结算、服务质量稽核检查等工作；负责对第三方承办机构日常监督与管理；负责组织长护险政策宣传及培训工作等。

（八）监督管理

将长护险基金纳入医疗保障基金监管范围，建立健全长护险基金监管机制，强化基金安全管控，提高基金使用效率，确保基金健康可持续运行。

医保经办机构要创新监管机制，通过实地检查、智能监控等措施，强化对护理服务质量的监管，强化对长护险定点服务机构及护理人员履行协议的日常巡查。完善长护险信息管理系统，实现数字赋能，实现从申报、评估、服务、结算、监督、统计等的智能化监督管理。

医保部门应建立投诉举报、信息披露、内部控制、欺诈防范等机制，发挥社会监督的作用。

（九）政策衔接

原吴兴区“浙里惠民保”长期护理保障责任试点同步过渡到全市政策性长护险制度。在评估结论有效期内、已享受吴兴区“浙里惠民保”长期护理保障责任试点长护待遇的重度失能人员，直接过渡为政策性长护险待遇享受人员，可按政策性长护险规定享受全市统一的待遇。已纳入吴兴区“浙里惠民保”长期护理保障责任试点的长护定点管理机构，同步纳入政策性长护险定点护理服务机构，与经办机构签订服务协议后继续提供护理服务。原吴兴区“浙里惠民保”长期护理保障责任试点中已实行“亲情照护”模式的、重度残疾人中纳入第一类生活完全不能自理的一级肢体、精神、智力残疾人的，“亲情照护”的护理服务费用基金最高支付额调整为每月500元；新纳入政策性长护险并享受居家护理服务的重度失能人员不再实行“亲情照护”模式。

三、保障措施

（一）强化组织领导。建立全市长期护理保险工作机制，定期研究解决实施过程中出现的重大问题。各区县要加强工作领导，夯实工作基础，推进长护险制度落地实施。

（二）加强部门协同。各相关职能部门要按照职责分工要求，加强工作协同，健全信息沟通机制，统筹推进长护险工作。市医保局负责监督、指导全市长护险政策制度实施、经办管理服务，会同相关部门根据本方案制定配套文件。市财政局负责长护险基金的管理和监督工作。市税务局负责按职责做好长期护理保险费的征收工作。市卫生健康委、市民政局、市残联负责长护险定点服务机构及其人员的行业管理，规范护理服务行为，支持和鼓励相关专业人员参与失能等级评估等相关工作。市人力社保局负责建立护理服务专业人才培养机制，按规定落实技能提升补贴，做好工伤保险护理待遇的数据共享。国家金融监督管理总局湖州监管分局负责商业保险机构参与长护险经办服务的监管。

（三）加强宣传引导。各区县各部门要广泛开展长护险宣传，精准解读长护险政策，及时回应社会关切，合理引导参保人员预期，充分调动各方面支持配合推进长护险实施工作的积极性和主动性，凝聚社会共识，营造良好社会氛围。

四、其他事项

（一）鼓励开展多层次保障。鼓励和引导商业保险机构研发和推广惠民型商业护理保险、其他商业护理保险等产品，形成政策协同、功能互补的多层次长期护理保障体系，满足人民群众多样化护理保障需求。

（二）执行时间。根据本实施方案自公布日起施行，于2024年底完成全市2025年度长护险参保缴费，于2025年1月1日起为重度失能人员提供相关护理待遇。相关政策由医保部门负责解释。实施过程中，国家和省有新规定的，从其规定。