生育津贴申领个人承诺（委托）书
姓名 | 社会保障号码 （身份证号码） | |||||
单位名称 | ||||||
联系电话 | 生育时间 | |||||
婚姻状态 | □已婚 □未婚 | 登记时间 | ||||
生育类别 | □平产 □助娩产 □未满 4 个月流产 ( ) | □剖宫产 □4 个月以上流产 |
□其他 | |||
胎儿数 | 孩次 | |||||
本人承诺 上述填报信息真实、准确 、完整、有效，并愿意接受查询核验，并承诺生育当月的基 本医疗保险费按期足额缴纳， 由此产生的一切法律责任均由本人承担。
本人委托 （受托人姓名）办理生育津贴申领相关业务，委托人与受托人系 关 系，受托人在办理上述事宜中的签字 ，委托人均予以认可，并承担相应的法律责任。本授 权有效期为委托书签发之日起至事项办理完为止。
承诺人（签名、指印）： 委托代办人（签名）： 年 月 日 | ||||||
备注： 1.此表用于经办窗口办理时填写；
2.职工（含灵活就业人员）婚姻、生育信息 ，通过数据共享获取 ，无法共享获取的 ，依个人承 诺制；
3.“生育时间 ”指生育或实施计划生育避孕结余手术的时间；
4.“孩次 ”指本次出生胎儿在婚姻关系中的孩次顺序 ，根据《浙江省人口与计划生育条例》解 读口径为依据 ， 由卫健部门负责解释