姓 名
性别
年龄
险种
社会保障号码 （身份证号码）
联系电话
认定定点医疗机构
申请人签名
申报疾病名称
申报病种情况（符 合诊断标准项目）
医师签名：
年 月 日
认定的定点医疗机 构审批意见
（盖章）
备 注
填表须知：此表由设区市二级以上定点医疗机构（其中患有精神分症 、情感性精神病等须持有精神病专 科医院或三级医疗机构精神病专科出具的医疗证明）经医生填写，定点医疗机构签署审批意 见并盖章。
门诊慢特病病种待遇认定申请表