基本医疗保险单位参保信息登记表

单位名称

统一社会信用代码

通讯地址

单位性质

□机关单位 □企业

□参公事业单位

□个体工商户

□事业单位

□社会团体

□其他 (                               )

法定代表人

姓名

联系电话

身份证号码

开户银行

户名

银行账号

经办 人员

姓名

所在部门

手机号码

联系电话

参保 险种

□职工基本医疗保险   □生育保险   □补充医疗保险

□其他 (                                )

机关事业单位及社会团体填报以下信息

经费来源

主管部门

最新核编人数（含纪检 、军转）

退休人数

机关在编人数

公务员人数

后勤服务人数

参公在编人数

事业在编人数

单位声明

本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实 、准确、完整，请予办 理。

单位（盖章）

年         月         日

经办机构 意见

□ 经审核 ， 申报单位不符合参保登记办理条件。 经审核 ， 同意申报单位办理以下医疗保险登记：

□职工基本医疗保险   □生育保险   □补充医疗保险

□其他 (                                  )

经办人签字：                     经办机构（盖章）                      年    月    日