2023年是全面贯彻党的二十大精神的开局之年，是“八八战略”实施20周年，全市医疗保障系统要守正创新、改革突破，开创新时代医保工作新局面。全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展理念，对标“两个先行”，聚焦聚力“在湖州看见美丽中国·让百姓享受暖心医保”实干争先主题实践，始终保持一年干成几件事的狠劲和几年干成一件事的韧劲，以“闻风而动、闻过则喜、闻鸡起舞、事不过夜”的工作作风，高质量推进“六个医保”建设，奋力争当市域医保治理现代化排头兵，不断提升人民群众的医保获得感、幸福感、安全感，为加快打造“六个新湖州”，高水平建设生态文明典范城市，奋力谱写中国式现代化精彩湖州篇章作出医保贡献。

一、高质量建设公平医保，加快建设共富型医保制度体系

1.全力打造医保待遇城乡差距最小市。实施城乡居民基本医疗保险待遇提升工程，三级、二级医疗机构普通门诊报销比例提高３个百分点以上，三级医疗机构住院报销比例提高３个百分点以上。迭代升级“浙里惠民保·南太湖健康保”保障责任，探索构建分人群、多渠道、可持续的筹资机制，落实医疗救助对象合规费用“零起付线”政策倾斜，持续补齐城乡居民基本医疗保险保障不足的短板。到2023年底，“浙里惠民保·南太湖健康保”参保人数达200万人以上，赔付率达90%以上，职工医保和城乡居民医保综合保障率缩小到1.43:1。

2.深入实施因病致贫返贫防范长效机制。上线慈善医疗救助兜底保障机制的“一站式”结算系统，突出做好精准识别机制的应用，确保“浙里病贫共济”在湖州落地见效。持续降低家庭灾难性医疗支出风险发生率，超额完成因病困难群众存量减少省定任务，重点救助对象门诊慢特病和住院费用救助比例达到66%，全年困难群众医疗费用综合保障率达到85%，巩固医疗救助两个百分百。

3.稳慎推进职工医保门诊共济改革。按照职工医保、城乡居民医保同研究、同推进的原则，根据市政府和省医保局的统一部署，稳慎推进职工医保门诊共济改革，同步加强政策宣传，强化部门协同，积极化解风险和挑战，确保改革大局稳定。

4.落实出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障。将出生缺陷等儿童疾病按规定纳入特殊病种保障范围，通过“慈善医疗救助兜底保障基金”，动态化解出生缺陷儿童困难家庭高额医疗费用。完善门诊就医保障政策，进一步优化出生缺陷儿童综合保障。

5.指导推进长期护理保险制度试点。按照全省长期护理保险“1+N”政策体系，指导试点地区调整完善相关政策，参保人数达到50万人以上，失能人员护理服务得到全面落实。

二、高质量建设安全医保，健全规范严密的基金监管体系

6.争创国家医保反欺诈大数据监管试点。建立“政务+警务+纪检”协同机制，搭建全市医保基金监管信息平台，组建专业大数据筛查队伍，形成责任清晰、执法规范、运行高效的市县联动一体化监管模式。

7.强化医保基金运行管理。按照“基金统收统支”要求，科学编制并严格执行全市医保基金年度预算。健全基金运行风险预警防控机制，加强基金运行风险管理，开展市对区县医保基金运行绩效评价。

8.强化医保基金社会监督。实施医保信用评价管理，完善医保信用评价指标体系，建立定点医疗机构、定点零售药店、医保医师的医保信用评价机制，对评价对象实施差异化分类监管。推进医保基金基层网格化监管，提升医保基金基层治理能力。细化量化医共体行业自律示范工作标准和考核指标，高质量完成全市域医共体医保行业自律示范点建设。

9.精准打击欺诈骗保行为。开展“医保基金监管安全规范年”行动，建立案件集体审议制度，落实医保基金监管闭环管理机制。持续深化打击欺诈骗保专项整治行动，每季度开展1次重点领域、重点项目的小规模飞行检查，深化医保基金日常监管和专项整治行动。

三、高质量建设高效医保，推进医保、医疗和医药协同发展

10.持续深化医保支付方式改革。完善住院DRG付费改革，完善中医药、新技术新项目扶持政策。开展全市门诊按人头包干结合APG点数付费改革省级试点，探索形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环。推进慢病分类包干付费，协同制定中药医保支付标准。

11.持续推动国家谈判药品落地使用。建立以公立医疗机构为主体、“双通道”管理零售药店为有效补充、民营医疗机构积极参与的国家谈判药品供应体制机制，加强国谈药品供应保障管理，有效推动国家谈判药品在我市的落地，切实保障参保患者用药需求。

12.持续优化医疗服务价格体系。完善全市域公立医疗机构医疗服务价格体系，实施公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制，并适当向儿科、妇产科、老年科等专科项目价格倾斜。开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，完善种植牙牙冠价格形成机制，组织开展种植体系统集中带量采购，强化口腔种植医疗服务价格调控，力争全市年减少患者费用5000万元以上。

13.持续推动国家和省带量采购药品医用耗材有效落地。严格执行医疗服务项目价格动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。严格执行国家、省药品和医用耗材集采中选结果，努力提升全市药品和医用耗材的按时结算率，其中，其他药品和医用耗材的按时结算率达到35%。

四、高质量建设便捷医保，持续优化医保公共服务体系

14.持续做实医保基层服务。根据“管理上提、服务下沉”原则，加快推动市本级职工医保经办职能整体下沉，并全力指导帮扶承接单位。全面实施医疗保障服务标准化、规范化、智能化、精细化和均等化建设，打造高效便民的暖心医保工作站，深入推进基层医保经办服务示范点建设，进一步提升基层医保经办管理服务能力。扎实推进实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作。

15.持续做精医保智慧服务。深化医保经办服务“四不见面”模式，依托省“智慧医保”系统，开展规范高效的“互联网+医保”结算服务，实现慢性病复诊和感冒咳嗽“诊疗不见面”、定点药店“购药不见面”、医疗机构诊疗后“支付不见面”、日常医保业务“经办不见面”。深化医保经办“放管服”改革，优化医保服务流程，实现更多高频服务事项“跨省通办”。

16.持续推进异地就医结算。深化医保异地就医结算改革，推动跨省住院费用直接结算率达到65%，进一步扩大门诊慢特病病种跨省直接结算联网范围，联网医药机构达到40家。

五、高质量建设智慧医保，夯实医保信息化基础建设

17.深化医保数字化改革。谋划实施智慧医保系统决策支持专区建设，更好满足数据分析和统计需求。持续推进“互联网+”医保服务，大力推广医保移动支付建设，推动医保移动支付、互联网+医保在定点医疗机构的上线运用。

18.强化医保网络安全管控。切实强化网络安全建设，持续完善医保网络安全管理制度和快速应急响应预案，加强医保专网安全运维和管理，坚决守护智慧医保系统安全。

六、高质量建设清廉医保，为新时代医保事业改革发展提供坚强保障

19.加强政治建设。始终坚持把党的政治建设摆在首位，全面学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，扎实深入开展“在湖州看见美丽中国·让百姓享受暖心医保”实干争先主题实践，坚持不懈加强党员干部的思想政治建设，自觉做“两个确立”的坚定拥护者、“两个维护”的坚定践行者，凝聚推动医疗保障高质量发展的强大力量。

20.加强组织建设。以提升组织力、执行力为重点，全面强化党支部规范化建设，高标准打造坚强堡垒。深化“医保红管家”党建品牌建设，打响“在湖州看见暖心医保”口号，扎实办好闻风而动·医保同心--亲清直通车·医保恳谈会，持续深入开展“大走访大调研大服务大解题”活动，切实抓好党建主题活动和群团活动，提高品牌辨识度和知晓度。

21.加强队伍建设。树立重实干重实绩的用人导向，完善干部考核评价机制，坚持严管厚爱相结合、激励约束并重，持续推进干部能上能下。加强政校合作，强化专业领域精准培训。加强年轻干部队伍建设，有针对性地分类设置年轻干部学习班学习内容，全面提高年轻干部综合素养。

22.加强制度建设。按照“现行有效、简便管用”原则，修订完善内部管理制度和医保业务经办内控制度，建立健全医疗保障制度调整决策机制、医保经办工作监督制衡机制、医疗保障基金监管制度体系，严格规范行权用权。

23.全面深化清廉医保建设。严格落实“五张责任清单”和全面从严治党年度任务清单，健全完善“四责协同”机制。深化廉政风险防控体系建设，探索建立清廉医保建设评价指标，加大清廉示范点和清廉细胞的培育力度，强化跟踪问效和管理闭环，确保清廉医保建设各项任务落到实处。严格执行领导干部廉洁从政从业“五个严禁”行为规范，营造“亲而有度、清而有为”的政商关系。持续推进医保系统行风建设，深入开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作，坚决查处违反中央八项规定及其实施细则精神等行为。加强廉政教育，牢固树立廉洁意识、自律意识。

24.筑牢安全稳定底线。落实“七张问题清单”问题主动发现机制，建立健全信访问题定期排查和分析研判机制，严格执行首问负责制，深入推进“接诉即办”工作，力争医保信访重复件和积压件动态清零。及时梳理医保领域风险隐患，加强部门间协同，及时回应社会关切，切实增强信访工作的前瞻性、针对性和有效性。坚决维护意识形态安全，全面落实意识形态工作责任制，建立健全舆情监测研判响应机制，确保我市医保领域各项工作平稳有序推进。