| 索引号： | 11330500MB15011651/2021-00038 | 成文日期： | 2021-06-25 |
| 公开方式： | 主动公开 | 公开时限： | 长期公开 |
| 文件编号： | 湖医保发〔2021〕14号 | 发布机构： | 湖州市医疗保障局 |
各区县医疗保障局、南太湖新区管委会社发中心，各相关单位：
现将《湖州市基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
湖州市医疗保障局
2021年6月25日
湖州市基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 为切实保障广大参保人员利益，促进公平医保建设，根据《浙江省医疗保障条例》、《湖州市人民政府关于印发湖州市职工基本医疗保险办法的通知》（湖政发〔2020〕16号）、《湖州市人民政府关于建立全市统一的城乡居民医疗保险制度的意见》（湖政发〔2016〕31号）和《湖州市医疗保障局 湖州市财政局 湖州市卫生健康委 国家税务总局湖州市税务局关于调整医疗保险有关政策的通知》（湖医保联发〔2021〕9号），制定本实施细则。
第二章 参保缴费
第二条 用人单位办理新入职人员参保登记的时间可以为上月、当月，但不得早于单位医保开户时间；办理中断的时间只可为当月，且办理中断时职工医保费需足额到账。
第三条 灵活就业人员办理职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保登记手续，按以下规定执行：
（一）本统筹区户籍人员，按灵活就业人员办理参保登记或参保中断的时间只可为当月，且办理中断时职工医保费需足额到账。灵活就业人员中断参保后三个月内续保的，允许从提出申请的时间往前推2个自然月参保，完成缴费的医保待遇正常享受。
（二）非本统筹区户籍人员，超过法定退休年龄且职工医保在本统筹区实际缴费满十年的，可按灵活就业人员办理参保登记，参保起始时间为提出参保申请的当月。
（三）灵活就业人员处于在保状态且基本医疗费足额到账的，本统筹区用人单位可从上月、当月为其办理在职职工参保登记手续。
第四条 职工医保参保人员达到法定退休年龄，因缴费年限不足需延缴的，可选择在用人单位办理延缴，也可按灵活就业人员办理延缴，延缴期间按规定享受在职职工医保待遇；因缴费年限不足需一次性补缴的，补缴标准按提交退休（职）申请时的标准。
第五条 已办理职工养老退休的人员，可以申请参加职工医保。超过法定退休年龄且未参加过职工医保的人员，不能申请参加职工医保。
第六条 职工医保参保人员跨统筹区办理医保关系转移，按以下规定执行：
（一）本统筹区内正常在保人员，可按规定申请办理职工医保关系转移手续。若存在统筹区内和统筹区外重复参加职工基本医疗保险的，重复部分缴费年限不予重复计算。
若重复缴费年限在本统筹区按灵活就业人员身份参保的，允许其在未享受医保待遇的前提下申请退还按灵活就业人员身份参保期间缴纳的基本医疗保险费。
（二）办理医保关系转移时，若存在欠缴医疗保险费的，应足额补缴后再申请办理，相应缴费年限计入累计缴费年限；未能足额补缴的，欠费的相应月份不计算为实际缴费年限，所欠费用予以核销，欠缴期间存在医保待遇享受的，应退还欠费期间统筹基金支出部分。
第七条 城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保缴费手续办理，按以下规定执行：
（一）本统筹区户籍人员在户籍所在地办理。
（二）持浙江省居住证人员在居住地办理。
（三）本统筹区内就读大学生在所在学校办理。
（四）具有本统筹区学籍的中小学校（含幼儿园）在校学生，在户籍地或居住地办理。
第八条 村（社区）负责辖区内居民医保的参保登记、信息初审和录入工作；乡镇（街道）负责信息审核，区县医保经办机构负责复核。
第九条 居民医保参保个人缴费费用，每年由税务部门统一进行征缴。在上年年底前，参保人员可通过支付宝、微信、银行卡等渠道缴纳次年参加居民医保的个人缴费费用。
选择银行卡缴费的人员，须在参保征缴期内将个人缴费费用足额存入银行卡账户，并与委托银行签订缴费协议后方可实现代扣代缴。
第十条 在湖高校负责于每年10月31日前为参保大学生做好信息登记录入和个人缴费催缴工作。
第十一条 居民医保参保人员已在每年年底前缴纳下一年度个人缴费费用的，在医保待遇生效前发生户口迁出、参加职工医保、被认定免缴人员或死亡等情形，可凭相关证明材料办理个人缴纳费用的退费手续。
第十二条 参保人员在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，不能重复参保。
参保人员可按照规定转换不同险种，转换前已缴纳的基本医疗保险费不予退还。转换险种后，按所对应的险种规定享受医疗保险待遇。
第三章 个人账户管理
第十三条 个人账户家庭共济
（一）授权人与被授权人均在本统筹区内参保的，应通过办理家庭账户共济绑定手续的方式实现家庭账户共济。
（二）个人账户历年结余资金可用于支付按规定授权的家庭成员在定点医药机构普通门诊就医购药发生的，按基本医疗保险规定由个人承担的自付、自理、自费医疗费用，以及除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。
（三）被授权人不在本统筹区参加基本医疗保险，但在浙江省内参加基本医疗保险的，授权人可持本人及被授权人有效身份证件和当地医保刷卡报销凭据，至统筹区内医疗保险经办窗口办理费用报销业务。
授权人在首次办理被授权人费用报销业务时，应当签署亲属关系申明确认书。
第十四条 参保人员存在下列情形之一的，经本人申请，可终止其基本医疗保险关系并一次性退还个人账户的结余资金，原职工医保实际缴费年限不再计入个人累计缴费年限：
（一）参保人员办理退休手续时，其医保缴费未达到规定年限，且又不选择一次性补缴的。
（二）参保人员到达法定退休年龄且不符合退休条件的。
（三）非本统筹区户籍参保人员办理医保关系转移时，户籍地医保经办机构不接收的。
（四）参保人员出国（境）定居的。
第四章 医疗保险待遇享受
第十五条 在规定时间内完成居民医保缴费的，自次年1月1日起享受医保待遇。
第十六条 未在规定时间内参加居民医保的，办理参保缴费手续后的医保待遇享受按以下规定执行：
（一）当年新取得本市户籍的新生儿，出生90日内参保并全额缴纳当年度个人缴费的，自出生之日起享受医保待遇。
（二）当年新取得本市户籍人员，在取得户籍的30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，自参保的第二个自然月起享受医保待遇。
（三）在外地就读的大学毕业生回本市的，在取得毕业证书30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，自参保的第二个自然月起享受医保待遇。
（四）参加职工医保的人员，在终止职工医保关系30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，自参保当月起享受医保待遇。
（五）中途取得浙江省居住证的人员，在居住证签发月的次月底前参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，自参保的第二个自然月起享受医保待遇。
（六）退役军人回本市的，在取得退伍证30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，自参保的第二个自然月起享受医保待遇。
（七）除上述情形外，未在规定时间内参保缴费中途参保的，需全额缴纳当年度个人缴费，并自缴费月起的第三个自然月起享受医保待遇。
（八）未在规定时间内参保的人员，在办理参保登记后90日内未缴纳个人参保费用，经办机构应核销参保缴费信息。
第十七条 职工医保参保人员办理医保退休时，按以下规定执行：
（一）符合办理医保退休条件且累计缴费年限达到20年的参保人员，自提交医保退休审批申请的次月开始享受退休人员医保待遇。
（二）符合办理医保退休条件但缴费年限未达到20年的参保人员，需一次性补缴的，在提交补缴申请后3个月内完成缴费的（不包括申请当月），自提出申请的次月开始享受退休人员医保待遇。
（三）参保人员已办理养老保险退休审批手续后，单独申请办理医保一次性补缴的，在提出申请的3个月内内完成缴费的（不包括申请当月），自提出申请的次月开始享受退休人员医保待遇。
（四）参保人员申请一次性补缴医疗保险费并完成缴费的，不能申请取消补缴及退费。
参保人员申请补缴后未在规定时间内缴纳补缴的医疗保险费的，补缴数据予以核销，本次申请作废。
第十八条 参保人员因个人原因在职工医保与居民医保间转换险种的，按以下规定办理：
（一）参加居民医保的参保人员，转为职工医保且正常缴费的，自职工医保待遇生效起不再享受居民医保待遇。
（二）参加职工医保的参保人员，转为居民医保且连续参保的，参保缴费当月继续享受职工医保待遇，次月起享受居民医保待遇。
第十九条 一个医保年度内，参保人员转换险种的，起付标准和医疗费用均不予累计计算；若年度内在本统筹区内多次转换，同一险种的起付标准和医疗费用予以累计计算。
医疗保险关系从异地转入本统筹区的，转入前发生的起付标准及医疗费用均不予累计计算。
第二十条 职工生育保险待遇享受，以生育或实施计划生育手术时的参保身份为准。
（一）生育医疗费享受：
1.未就业配偶享受生育医疗费定额补偿的，需提供女方生育时的发票原件。
2.生育助娩产术仅包括胎吸术和产钳术。
3.符合生育待遇享受条件于境外（包括港澳台）生育的参保人员，不享受生育医疗费定额补偿。
（二）女职工生育津贴享受：
1.妊娠7个月以下生产胎儿为活婴的和妊娠7个月以上生产胎儿为死婴的，按正常分娩核定生育待遇。
2.无上个医保年度生育参保缴费记录的用人单位，生育津贴按上年度全省全社会单位就业人员月平均工资的60%计发。
3.符合生育待遇享受条件于境外（包括港澳台）生育的参保人员，可按规定享受生育津贴。
（三）参保人员本统筹区内和本统筹区外职工医保累计连续正常缴费满12个月的，可按规定享受生育保险待遇。
（四）参保人员治疗因生育引起的并发症，其医疗费用按基本医保规定支付。
第二十一条 居民医保参保人员发生符合规定的产前检查，纳入城乡居民医疗保险报销范围。
居民医保参保人员发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用（含妊娠并发症），未享受职工生育医疗费定额补助的，住院分娩的可享受定额补助，列入居民医保基金支付范围。
第二十二条 居民医保参保人员外出期间在当地定点医疗机构急诊发生的住院医疗费用，按市外定点医疗机构标准报销。
第二十三条 居民医保参保人员在市域内定点零售药店购药的，符合基本医疗保险支付范围内的药品费用在规定的门诊统筹限额内按市内三级医院标准报销。
第二十四条 居民医保特殊病种备案人员在统筹区内特殊病种指定的定点零售药店发生符合特殊病种针对性治疗的医药费用，按照三级医疗机构住院待遇报销。
第二十五条 基本医疗保险慢性病备案人员在定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购买慢性病药品目录内药品的按规定待遇报销。
第五章 就医管理
第二十六条 参保人员凭医保就医凭证就医购药，定点医药机构应核实参保人员信息后，方可刷卡就医、购药。
第二十七条 定点医药机构应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情和卫生健康部门处方规定掌握中西药处方量：
（一）急性病不超过3天用药量；
（二）一般疾病不超过7天用药量；
（三）一般慢性病不超过15天用药量；
（四）纳入特殊病种管理的疾病和住院患者出院需带治疗药品的不超过1个月用药量；纳入慢性病病种门诊管理的慢性病，一次处方用药量可根据病情需要最多放宽到12周。
第二十八条 参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的，其发生的医疗费用不列入医保支付范围；符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，发生的医疗费用不列入医保支付范围。
第二十九条 规定（特殊、慢性）病种门诊管理，按以下规定执行：
（一）参保人员办理特殊病种备案时，须经本统筹区内二级及以上定点医疗机构副主任及以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员规定（特殊、慢性）病种备案表》，二级及以上定点医疗机构办理备案或医保经办机构办理备案。
（二）参保人员办理慢性病规定病种备案时，由本统筹区内二级及以上医疗机构或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）签约责任医师办理慢性病备案。
（三）已办理规定病种备案的参保人员，在本统筹区内发生险种转换或参保地变更的，无需重新办理备案手续。
第三十条 转外就医管理，按以下规定执行：
（一）参保人员因病情需要转外地住院的，经本统筹区二级及以上定点医疗机构同意并备案后，按规定予以报销。
（二）在统筹区外非当地定点的医疗机构就医的，医疗费用不予报销。
（三）因情况紧急未办理转院手续已在异地直接联网结算的住院医疗费用，符合转院手续补办条件视同已办理转院，经参保人员申请，医保经办机构予以补差。
第三十一条 异地居住就医管理，按以下规定执行：
（一）参保人员因异地居住或长住外地工作的，可持医保就医凭证或身份证至医保经办机构办理备案手续；常驻异地工作人员，可由参保单位为其集中办理异地就医备案。
（二）参保人员须提前办理好异地就医备案，备案范围为地级市或直辖市。已办理异地就医备案手续的参保人员，须在备案生效的3个自然月后方可撤销或修改备案地。
（三）参保人员需转院至异地就医备案地以外的定点医疗机构住院的，需提前办理转院手续，其医疗费用报销按转外就医规定进行结算。若未办理备案，参保人员自行赴备案地以外住院的，其医疗费用结算时按未履行转院备案手续的规定执行。
（四）参保人员办理异地就医备案后门诊待遇不受影响。
第六章 费用结算
第三十二条 参保人员医疗费用结算，按以下规定办理：
（一）参保人员医疗待遇未刷卡结算，应于发票时间（就诊时间）的次年年底之前申请报销。由于外伤原因后续康复医疗导致诉讼程序及医疗理赔手续未完结使发票时间超过限定时间的除外。待遇中断期间发生的医疗费用不列入医保支付范围。
（二）异地就医联网直接结算的，执行就医地的支付范围及有关规定，并按参保地的报销比例报销；跨省异地就医联网已直接结算的医疗费用，不再按参保地政策予以重新核算。
（三）参保人员因特殊病种治疗产生的医疗费用，已在统筹区外进行普通门诊联网刷卡的，经参保人员申请，医保经办机构予以补差。
（四）住院期间发生的普通门诊费用不予报销，但因疾病确需到其他定点医药机构门诊检查或购药的，参保人员在其他定点医药机构发生的门诊或购药费用先自费结算，出院后携情况说明等相关材料到医保经办机构办理报销手续，相关医疗费用按住院进行结算。
住院期间普通门诊刷卡，导致住院费用无法结算的，原则上门诊费用予以退费后方可报销住院费用，若无法办理退费的，本次住院报销费用扣除门诊统筹基金支付的费用后方可报销。
（五）急诊留院观察后直接住院，留院观察费用可按住院规定报销结算，起付标准按一次计算；留院观察后因床位紧张且病情严重无法办理入院手续的，留院观察费用凭留观记录等相关材料按住院规定报销。
（六）同一医保年度内，参保人员在不同级别医疗机构住院的，须达到高一级医疗机构起付标准额度后方可由医疗保险基金按规定支付。
（七）从低级别医疗机构转往高级别医疗机构时，起付标准按高级别医疗机构计算。从高级别医疗机构转往低级别医疗机构时，起付标准不再另行计算。住院期间跨医保年度的，起付标准、报销比例等均以出院结算日为准。
第三十三条 报销因意外伤害引起的医疗费用时，参保人员应提供首诊病历原件、意外伤害经过情况说明原件；若有第三方赔付责任的，需提供已经法定程序处理的结果具有法律效力的相关文书。
第三十四条 参保人员存在跨统筹区重复参保的，不得重复报销。
第三十五条 若已享受本统筹区外医疗互助帮困等待遇的，按实际报销额与已享受金额之和不大于总医疗费用原则给予补差。
第三十六条 参保人员同时参加基本医疗保险和商业健康保险的，应先申请基本医疗保险报销，如已进行商业保险理赔的，基本医疗保险按不大于总医疗费用的原则给予补差。
第三十七条 本实施细则自2021年7月1日起实施。上级有新规定的，按新规定执行。