一、起草背景

建立全市统一的职工基本医疗保险制度，既是中央有要求、省里有部署、群众有呼声，又是解决我市各统筹区医保政策“碎片化”问题、真正实现医保公平的内在要求。一是中央有要求。今年2月25日，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件，要求“巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹”。二是省委省政府有部署。2020年度浙江省政府工作报告中也明确要求“加强设区市基本医保制度统一和大病保险统筹”。三是群众有呼声。因全市各统筹区筹资标准和医保待遇水平存在一定的差异，群众中要求全市统一职工医保政策的呼声比较强烈。四是周边在推进。至去年底，嘉兴、绍兴等周边地市都已基本实现市域内基本医疗保险政策的统一，这也倒逼我市加快推进统一全市职工基本医疗保险政策。

综上，建立全市统一的职工基本医疗保险势在必行。

二、政策依据

1.中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发〔2020〕5号）

2.2020年度浙江省政府工作报告

三、适用对象

本办法适用于本市行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会组织、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工、退休（职）人员，无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），定点医疗机构、定点零售药店及其监管机构。

四、主要内容

《湖州市职工基本医疗保险办法》主要分八章，分别为总则、医疗保险费征缴、统筹基金和个人账户、医疗保险待遇、就医管理与医疗费用结算、医药机构定点管理、法律责任和附则。主要实现了全市范围内的“六个统一”。

   (一)统一全市缴费费率。我市原各统筹区用人单位缴费费率不统一，而且差异较大，三县的缴费费率与市本级及周边地市相比明显偏低，部分县医保基金支付能力出现严重困难，有的已经出现赤字。我们委托浙江大学课题组，按照人口老龄化的总体趋势和医保基金中长期收支基本平衡略有结余的原则进行多方案精算，《办法》对全市医保费用用人单位缴费费率统一调整为7.5%，原来低的适当增加，原来高的适当减低。同时，个人缴费费率目前除市本级为1%外，三县均为2%，根据国家、省医保局对个人缴费一般确定为2%左右的指导意见，《办法》确定在职职工按照本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费划入个人账户。

    《办法》实施后，全市所有用人单位按照本单位职工工资总额的7.5%（不包括生育保险费0.9%）、在职职工以本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费；所有灵活就业人员按照上年度全省全社会单位就业人员月平均工资的60%的9.5%缴纳基本医疗保险费（其中7.5%划入统筹基金、2%划转个人账户）。

        （二）统一退休人员个账划转。全市退休人员个账划转市本级与各县存在较大差异。因退休人员个账划转资金来源于统筹基金，个别县较高的个账划转已导致支付能力本已脆弱的统筹基金更加不堪重负。在综合考虑医保基金可持续发展和全市各区县平衡的基础上，《办法》规定，全市退休人员个人账户统一调整至每月90元标准，由统筹基金划入，除个别县外，个账标准均有明显提高。

  （三）统一特殊病种管理。特殊病种管理是医疗保障待遇的重要组成部分。特殊病种患者的特点是人员相对固定、治疗周期长、支出费用高。目前，我市特殊病种管理各统筹区存在差异。《办法》规定，全市各区县现有的特殊病种数量全部纳入统一管理，原来仅个别县有的特殊病种成为全市统一的特殊病种，即从原来普遍只有8种特殊病种统一增加到11种。

    具体病种有各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的透析治疗、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、重性精神疾病、重症瘫痪、器官移植后的抗排异治疗、结核病、乙肝抗病毒治疗和肝硬化失代偿期。

  （四）统一全市医保待遇。为鼓励群众基层首诊、促进分级诊疗，《办法》规定，我市职工基本医疗保险由按发生医疗费用额度分档实施差别化支付，统一调整为按医院等级实施差别化支付，适当提升了基层医疗机构报销比例，具体如下：

   门诊待遇为：三级医疗机构门诊就医或零售药店购药报销50%、二级医疗机构门诊就医报销55%、一级及其他医疗机构门诊就医报销60%；住院待遇为：三级医疗机构住院统筹基金报销80%、二级医疗机构住院报销82%、一级及其他医疗机构住院报销85%，退休（职）人员在上述住院报销比例的基础上增加5个百分点。

  （五）统一全市经办服务。职工医保实现全市统一后，所有区县成为一个统筹区，所有职工参保人员统一参保征缴、退休办理、就医管理和结算支付等业务的经办工作流程和服务规范；统一异地居住、转外就医人员、特殊病种和慢性病种的备案管理；统一医药机构定点管理，特别是市域内定点医药机构实行同城互认。

  （六）统一全市信息管理。全市职工医保政策统一后，可实现全市基本医疗保险业务信息系统的数据向上集中、服务向下延伸，实现市域内定点医疗机构“一站式”结算全覆盖。

《办法》实施后，既有政策上的适当提高，如增加了三个特病病种，普遍提高了退休人员个账划转，增加了基层就诊报销比例，等等；又适当增加了部分企业和个人的负担，如三县的医疗保险费征缴比例将全部提高到7.5%，个人缴费市区从省平工资的1%调整为2%、灵活就业人员缴费标准也有适当提高，但总体上保持了相对稳定，特别是参保人员的个人待遇基本保持不减低，有的还略有增加。

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