为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）及《浙江省人民政府办公厅关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见》（浙政办发〔2016〕134号）精神，结合我市实际，制定了《关于建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》。

一、制定文件目的和依据

2016年1月12日，国务院下发了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确提出了“城乡居民基本医疗保险制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹”。2016年10月24日省政府办公厅下发了《浙江省人民政府办公厅关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见》，明确要求“稳步推进城乡居民基本医疗保险市级统筹，协同推进大病保险市级统筹”“以设区市为单位，逐步统一市域内城乡居民基本医疗保险门诊、住院和大病保险等待遇政策，合理确定住院和门诊起付线、统筹基金支付比例、最高支付限额”等。根据以上要求，我们起草了《关于建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》）。

二、文件出台的必要性和可行性

制定全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，有利于提高城乡医保统筹水平，推进构建更加紧密的多层次医保体系，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。同时，2016年10月，我市出台了《湖州市大病保险办法》，大病保险实行市级统筹，即统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平，基金实行统收统支。大病保险市级统筹的基础条件是建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度基础之上的，因此，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度非常必要。

当前，我市各统筹区城乡居民基本医疗保险制度设计存在一定差异，但从筹资水平和报销比例的设定上来看，相互之间差距不是很大，总体水平相当，《意见》是在各统筹区现行政策的基础上进行折中平衡形成的，相关规定是科学可行的。

三、文件框架和内容

《意见》的主要内容是建立五个统一，即：统一参保管理、统一待遇标准、统一目录管理、统一信息平台、统一基金管理。具体内容如下：

（一）统一参保管理。一是统一参保对象。参保对象在城乡居民基本医疗保险原有政策的基础上新增了领取浙江省居住证的居民群体。二是统一筹资标准。2017年的筹资标准拟定为，个人缴费：成年人每人每年缴费350元；18岁以下未成年人每人每年缴费250元；在湖高校的大学生每人每年缴费100元。政府补助：大学生每人每年补助590元；其他人员每人每年补助710元。

（二）统一待遇标准

1．住院医疗。社区卫生服务中心（站）起付线300元,起付线至最高限额报销85%；二级（含二级）以下医院起付线600元，起付线至最高限额报销75%；三级医院起付线1000元，起付线至最高限额报销60%；市外定点医院起付线1500元，起付线至最高限额报销55%；市外非定点医院自理30%后，按市外定点医院标准报销。同一医保年度内，住院设一次起付标准；转上级医院的，起付标准按转入医院标准执行。同一医保年度内，最高支付限额为上年度全市全体居民人均可支配收入的8倍。

2．门诊医疗。社区卫生服务中心（站）报销55%；二级及以下医院报销30%；三级医院报销20%。医保年度内最高报销额为1200元。

3．特殊病种门诊。将恶性肿瘤等12种疾病纳入特殊病种管理，其在门诊发生的医疗费用按住院医疗待遇支付。

4．重大疾病住院。将儿童先天性心脏病等8种疾病纳入重大疾病保障范围，住院医疗报销比例上浮10%。

5．乙类项目个人自理标准。参保人员使用乙类药品或接受乙类医疗服务项目的，个人先自理20%，使用乙类医用材料的，个人先自理30%，再按规定报销。

6．中医药治疗。参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊，使用中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统中医药服务项目的，报销比例上浮20%。

7．生育补助。未享受职工生育医疗费定额补助的，住院分娩的可享受定额补助1000元。

（三）统一目录管理。城乡居民基本医疗保险的药品、诊疗服务按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

（四）统一信息平台。建立全市统一的城乡居民基本医疗保险信息管理平台，实现参保人员在全市范围内就医直接联网结算。

（五）统一基金管理。城乡居民基本医疗保险基金统一纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁截留、挤占和挪用。医保基金不实行全市统收统支，由各统筹地政府对当地城乡居民基本医疗保险统筹基金收支负责，医保基金当年收入不足支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金仍不足支付的，由各统筹地财政补贴。