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索引号:   11330500MB15011651/2020-00071 成文日期:   2020-11-03
公开方式:   主动公开 公开时限:   长期公开
文件编号:   湖医保联发〔2020〕8号 发布机构:   市医保局
湖州市医疗保障局 湖州市市场监督管理局关于印发《湖州市基本医疗保险定点零售药店医保营业员管理办法》的通知
湖州市医疗保障局 湖州市市场监督管理局关于印发《湖州市基本医疗保险定点零售药店医保营业员管理办法》的通知
发布日期: 2020-11-05 15:02:32
  • 政策原文>

各区县医疗保障局、市场监督管理局,各定点零售药店:

为进一步规范定点零售药店配药服务,保障参保人员的基本医疗待遇,根据《湖州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》(湖医保发〔2019〕12号)规定,结合我市实际,现将《湖州市基本医疗保险定点零售药店医保营业员管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。


湖州市医疗保障局             湖州市市场监督管理局

                               2020年11月3日


湖州市基本医疗保险定点零售药店

医保营业员管理办法


第一章   总  则

第一条  根据《湖州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》(湖医保发〔2019〕12号)规定,为规范定点零售药店配药服务行为,切实维护参保人员的合法权益,建立医保服务长效管理机制,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所称基本医疗保险医保营业员(以下简称医保营业员)是指医疗保险经办机构委托定点零售药店与其签订服务协议的营业员。

第三条  各区县医疗保险经办机构具体负责本辖区内医保营业员医保服务行为的日常管理和考核工作。定点零售药店受医疗保险经办机构的委托,承担本零售药店医保营业员的具体管理工作。

第二章  签订协议

第四条   医保营业员的主要职责:

(一)遵守市场监管、医疗保障等部门有关的法律、法规、标准和规定;

(二)负责检验参保人员医疗保障有效凭证、外配处方;

(三)查阅病历记录、记录配售药品情况并由配药人签字;

(四)严格掌握配药剂量并合理控制费用;

(五)按规定标准收费;

(六)提供刷卡后的配药结算单;

(七)进行计算机操作、维护,保证信息准确与传送畅通;

(八)制止各种违规行为;

(九)负责外配处方、结算单的装订、存放与管理;

(十)建立药品分类管理的购销存明细账目;

(十一)主动与医保部门联系沟通,妥善处理服务中遇到的矛盾与问题。

第五条  申请医保营业员应当符合下列条件:

(一)取得药师相关职业资格证书或药学相关专业毕业证书或高中(含)以上学历证书;

(二)自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定,接受医疗保险管理部门的监督检查;

(三)完成医保政策培训,参加统一组织的基本医疗保险政策考试,成绩合格。

第六条医保营业员申请登记、退出等办理程序。

(一)符合上述第五条的定点零售药店营业员,均可向所在单位提出书面申请,填写《湖州市定点零售药店医保营业员服务申请登记表》,并提供相关证件和材料。

(二)对申请登记的营业员,由定点零售药店负责资格初审,并提交《湖州市定点零售药店医保营业员服务申报人员名册》及营业员相关材料报各医保经办机构审核确认,审核确认后医保营业员可取得服务编码。各医保经办机构委托定点零售药店与营业员签订定点零售药店医保营业员服务协议,协议期为三年。医保营业员服务协议签订期内没有发生解除协议情形的,且营业员本人未提出解除协议申请的,协议期满自动延签下一个协议周期。

(三)各医保经办机构建立医保营业员管理库,实行程序化、规范化、动态化管理。

(四)因退休、离岗等自然原因中止协议,定点零售药店应当在三十个工作日内向医保经办机构报备;因医保营业员变更登记的,由定点零售药店在三十个工作日内按变更流程向医保经办机构提出申请。

第三章  管理与考核

第七条  医保营业员在岗时必须佩戴统一的医保营业员标识,在为参保人员提供配售服务时,须将配售药品与医保营业员姓名一并输入系统,实行系统确认、审核与结算。非医保营业员为参保人员提供配售药品服务发生的医保费用,基本医疗保险基金不予支付。

第八条  各医保经办机构对医保营业员服务情况进行监督检查,对医保营业员实行积分管理。每个自然年度初始分值为12分。医保营业员有违规行为的,扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算,每年度末扣分清零。

(一)扣分办法

1.医保营业员有下列违规行为之一的,每次计扣12分:

(1)将参保人员在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的医疗费用通过代刷的方式,违规列入基金结算的;

(2)蓄意截留医疗保障有效凭证,造成基金损失的;

(3)以患者治疗为名假意配取药品,串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的;

(4)以药谋私,获取非法利益,侵害参保人员权益的;

(5)违反药品管理法律法规,向参保人员销售假药、劣药或违禁药品的;

(6)由于药店原因造成医保终端联网信息故障,医保营业员未按应急预案及时采取应对措施,影响参保人员就医配药,造成严重社会影响的;

(7)擅自提高收费价格、分解收费或重复收费的;

(8)篡改药品购销存信息的;

(9)其他严重违反医疗保险管理规定,危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。

2.医保营业员有下列违规行为之一的,每次计扣6分:

(1)对药品分类管理的购销存明细账目未按要求的;

(2)将本人的医保收费系统登录号码、密码转交他人使用的;

(3)群众投诉举报,违规行为被查实的;

(4)代开处方、伪造处方,经查实的;

(5)遮挡或破坏视频监控系统的;

(6)其他违反医疗保险规定,造成医疗保险基金较大损失的行为。

3.医保营业员有下列违规行为之一的,每次计扣2分:

(1)不核验参保人员医疗保障有效凭证、外配处方,造成医保基金损失的;

(2)不因病配药,按人情配药,配药量明显超过规定的;

(3)对各种违规行为未履行劝说、制止、解释、举报义务的;

(4)未查阅病历记录、配售药未记录、配药人未签字的;

(5)在岗期间未佩戴医保营业员证件的,或者证件与人员不符的;

(6)虚假宣传,诱导参保人员购药;

(7)其他违反医疗保险规定,造成医保基金损失的行为。

4.医保营业员有下列违规行为之一的,每次计扣1分:

(1)不了解病情,未履行指导用药义务的;

(2)对医保政策不熟悉,服务态度差被投诉的;

(3)外配处方、结算单的装订,存放未按规定的;

(4)服务中遇到矛盾和问题未及时沟通,造成一定社会影响的;

(5)对遗忘的医疗保障凭证未及时归还顾客或上交医疗保险经办机构的;

(6)其他违反医疗保险规定,未造成医保基金损失的行为。

(二)扣分处理

1.在协议期内按自然年度违规累计扣分达8-11分的,按医保营业员服务协议约定暂停医保服务3-6个月;

2.累计扣分达12分的,按医保营业员服务协议约定中止协议,一年后重新申请登记医保营业员。涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理,医疗保险经办机构五年内不得与其签订医保营业员服务协议。医保行政部门同时将有关情况通报市场监督管理部门。

第九条  医保营业员发生违规情况,由各医保经办机构负责调查核实,定点零售药店协助配合,违规情况经本人确认后,书面通知定点零售药店及本人;医保经办机构做出中止协议的,应当提前15个工作日书面告知本人及其所在定点零售药店;医保营业员对医疗保险经办机构作出的处理决定存在异议的,可在接到书面通知书后3个工作日内提出书面异议。

第四章  监督与奖励

第十条  各医疗保险经办机构要充分发挥社会监督作用,通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施,及时掌握医保营业员为参保人员服务的情况。

第十一条  定点零售药店应将本单位医保营业员信息和服务规范在显著位置公布,公开监督方式,接受参保人员和社会各界监督;将本单位医保营业员扣分情况、违规行为及处理意见在显著位置公示,接受社会监督。

第十二条  建立医保营业员服务电子档案。各医保经办机构通过医保系统建立医保营业员服务电子档案,对医保营业员履行服务协议、遵规守信情况,以及违规扣分项目及累计扣分情况,及时记入计算机系统,并作为提醒告知、暂停或中止医保营业员服务协议、续签协议、评选优秀医保营业员等的重要依据。医保行政部门同时将相关情况向市场监督管理部门通报,纳入市场监管部门对零售药店信用评价管理考核的依据之一。

第十  医保行政部门应当联合市场监督管理部门建立优秀医保营业员激励机制。通过开展年度优秀医保营业员评选活动,对执行医疗保险政策到位、配药服务好、群众满意度高的医保营业员给予表彰和奖励。

第五章  附 则

第十四条  本办法自发文之日起执行。凡此前规定与本办法规定不一致的,按本办法执行。



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