2025年是习近平总书记绿水青山就是金山银山理念提出20周年，是“十四五”收官、“十五五”谋划之年，也是进一步全面深化改革的关键一年。全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十届三中全会、省、市委全会，和省、市两会、“新春第一会”，及全国、全省医疗保障工作会议精神，紧扣省委“一个首要任务、三个主攻方向、两个根本”和市委“聚焦一个目标、创优三大环境、攻坚六大重点”的部署要求，持续深化“在湖州看见美丽中国·让百姓享受暖心医保”实干争先主题实践，以开展“狠抓落实年”行动为主抓手，以创建“人民在我心中”党建品牌、开展“暖心医保、清廉护航”行动为主载体，大力弘扬“六干”作风，争创全省“三个推广一批”，打造更多医保标志性成果，为加快打造“六个新湖州”、高质量发展建设生态文明典范城市作出更多医保贡献。

一、聚力服务中心大局，打造共富先行新成果

找准医保助力中心工作的结合点、切入点和落脚点，既为医保一域争光、又为全市大局添彩。

1.助力建设共同富裕示范区。围绕加快健全“1+3+N”多层次医疗保障体系，科学编制全市医疗保障“十五五”规划。全面做实基本医疗保险市级统筹，配合做好基本医疗保险省级统筹。优化完善基本医疗保险政策，适度增加财政补助标准，稳步提高医保筹资水平。围绕“一老一小一特”重点群体，合理调整政策待遇。深入实施因病致贫返贫防范长效机制，困难群众医疗费用综合保障率稳定在90%以上。落实门诊共济制度改革，优化门诊结算方式。指导优化“南太湖健康保”筹资政策和保障责任，扩大增值服务，促进健康可持续运行，探索普惠+商业健康产品研究与开发。

2.助力打造幸福新湖州。实施具有湖州特色的长期护理保险制度，建立全市统一的长护险失能评估、服务供给、护理培训、护理服务评价、经办服务、监督管理等“六大体系”，全市域建立长期护理保险服务保障中心，推进“长护之家”驿站建设，探索实施长护险异地照护，打造长期护理保险“湖州样板”。出台《湖州市生育保险办法》，助力打造生育友好型社会。高质量完成公共服务“七优享”工程、省民生实事项目。

3.助力推动乡村振兴。迭代“一地签约、全省共享”，推动农村转移、外来人口共享医保政策。完善大病保险和医疗救助制度，规范医养结合支付行为，优化城乡居民就医服务体验。加强城乡居民慢性病管理，推进分级诊疗服务，解决长期外出人员购药问题。在知名景区、村社建设标准化医保工作站，助力“千万工程”、青年入乡发展。

4.助力创优营商环境。执行创新医药技术医保支付激励政策，完善国谈药品“双通道”管理机制，促进中药饮片优质优价体系建设，助力医药产业创新发展。优化医药机构定点协议网签流程，实现医保定点申请“网办网签”。抢抓沪苏湖高铁开通的机遇，深入研究推进长三角服务一体化工作。

二、聚力守牢安全底线，打造医保基金“无赤字”地市

以中纪委将医保基金管理列入反腐败重点领域为契机，集中开展医保基金管理突出问题专项整治行动，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

5.推进基本医保参保扩面。健全基本医疗保险参保长效机制，建立居民医保参保人员连续缴费、统筹基金零报销的激励约束机制。依托“一人一档”，稳定全市参保基本盘，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童群体在我市参保，鼓励在湖大学生在学籍地参保，促进灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在本地参保，推动实现“应保尽保”。

6.强化基金综合监管。加强医保基金常态化监管，构建全方位、多层次、立体式的监督检查体系，集中力量查办一批重点案件，形成有力震慑。深化基金安全体检综合巡查机制，全年完成定点医药机构“体检式”现场巡查不少于90家，对2024年巡查机构组织“回头看”行动。常态化开展定点医药机构自查自纠，深化“四不两直”专项飞检。深化智能监管系统落地应用，强化事前提醒、事中审核、事后监管。推进药品追溯码信息采集应用，实现药品“生产-流通-使用”全链条监管。探索建立医保基金监管信用管理和“监管到人”的机制，对定点医药机构相关人员实施“驾照式”记分。加大对异地就医费用监管，推动异地就医费用纳入本地智能审核和核查检查范围。

7.加强基金运行管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学合理制定基金预算。严格基金全流程管理，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符。完善医保基金运行管控和风险预警机制，落实全省基金安全运行“10条”，迭代完善基金运行“黑名单”制度，坚决防范基金当期赤字，确保医保基金安全平稳运行。

三、聚力深化医保改革，打造“三医协同”新名片

充分发挥医保改革的撬动作用和放大效应，深入推进“三医”协同发展和治理，持续擦亮湖州医改“金名片”。

8.深化医保支付方式改革。推动DRG2.0版落地实施，加大对重点学科、中医优势病组等政策扶持力度，助推公立医院高质量发展。发挥医保数据工作组作用，定期向定点医药机构亮家底、评绩效、稳预期。加强DRG过程管理，建立“月度监测、季度分析、年度通报”工作机制，对违规医疗机构及时预警通报。全市域推行紧密型医共体医保支付方式改革，形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环。分类探索开展门诊支付方式改革。

9.推动基金结算新模式落地。推动医保基金即时结算，打造医保基金“日结算、月核算、年清算”的“三结”新模式。推动医保商保“双平台一通道”建设，推动三级公立医院接口改造全覆盖，开展医保商保同步结算，实现商业健康保险产品直赔支付。

10.加强定点医药机构管理。落实医院医保办协议管理机制省级试点方案，出台医疗机构医保质控检查评分标准，实现组织架构、职能定位、管理要求、自查标准、管理规范“五统一”。规范医保药品外配处方管理，稳妥推进电子处方流转服务应用。合理规划医保定点资源配置，完善定点医药机构管理办法和协议文本，科学提高定点准入门槛。

11.推进医疗服务价格改革。健全医疗服务价格动态调整机制，稳妥实施医疗服务价格调整，执行国家医疗服务项目价格指南。加强医疗服务价格宏观管理，适当向儿科、妇产科、老年科等专科项目倾斜。加强部门协同联动，协同建立医疗服务合理补偿、财政投入长效保障、医院内部价格联动等配套机制。

12.深化药品耗材综合治理。严格执行药品耗材集采中选结果，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品，加强医药集采全流程闭环监管，完善定点医药机构通报反馈机制，落实集采品种预付金制度。建立定点药店医保药品量价比较指数，加强定点药店药价监测，优化完善“智能寻药”应用，确保市场稳供稳价。加强对口腔种植医疗服务机构监管，巩固口腔种植专项治理成果。扎实推进集采药品进基层，进药店，进村卫生室“三进”行动，鼓励连锁定点零售药店设立“惠民专柜”

四、聚力强化数智赋能，打造“智慧医保”新亮点

强化数智赋能，推进智慧医保应用上线运行，提升医保数据赋能医保改革、管理和服务水平。

13.深入实施“四个一”工程。推进“一人一档”场景应用，赋能参保扩面、健康管理、支付资格管理等全流程服务。推进“一药一码”落地，确保全程“可追溯”，逐步实现无码不采、不用、不付，全年接入药品追溯码定点医药机构1400家以上。迭代推广“一单一清分”“一票一核验”，提升经办服务能力和效率。

14.加强“智慧经办”服务建设。迭代升级12393医保服务热线，实现“医保小智”市域全贯通；积极推广刷脸付、医保码、移动支付等智能服务应用，提高线上可办率，让“数据多跑路、群众少跑腿”。优化完善“医保地图”，为参保者“精准导航”。推进“云药房”扩容提质，规范电子处方流转，方便群众对常用、常规、常价药品使用。

15.推进医保数据转化。充分利用医保数据优势，在数据不出域的前提下，推进改革试点、数据治理、监管创新等领域数据分析应用。优化决策专区数据服务，建立决策专区数据指标体系，实施数据服务质效季度评价，提升医保数据利用标准化、规范化水平。

16.强化网络安全管理。全方位加强系统运行、数据安全、信息应用等安全管理，编制全市医保重要信息系统突发事件应急预案，推进安全网关建设，部署“智慧医保”项目市级安全隔离数据交换平台，实施24小时实时监测，及时处置安全隐患，落实第三方人员保密要求和规范管理，防范重大安全事件发生。

五、聚力便民利民惠民，打造医保服务新生态

树立医保“大服务”理念，着力打造全链条、全天候、全过程的医保公共服务新生态，让群众对医保服务更加可感可及。

17.加强医保经办服务体系建设。做实医保“15分钟服务圈”，推动基层医保工作站市级标准落地执行，争取转化为省级地方标准。迭代深化“医银、医医、医企、医村（社）”服务模式，实现二级及以上公立定点医疗机构医保工作站全覆盖，基层医银合作网点（含丰收驿站）医保服务全覆盖式；鼓励有条件的医疗机构设立医保工作站，探索推进大型工业园区、科研聚集区、特色旅游景区等场所设置助企医保工作站；探索与工会合作，打造“医工合作”新模式。推进市本级职工医保经办业务下沉两区。

18.推进“高效办成一件事”。优化“出生一件事”，解决非本地户籍新生儿无法出生即参保问题。优化“退休一件事”，探索医保单独退休机制。做实省内医保关系转接个账资金“秒到账”、生育保险待遇支付“免申即享”、慢特病待遇“免申即享”、异地就医备案“即申即享”、个人账户家庭共济跨统筹区直接结算。持续推进异地就医直接结算，扩增跨省异地门诊慢特病直接结算纳入机构数量，实现跨省住院费用直接结算率稳定在88%以上。

六、聚力建强医保铁军，打造“清廉医保”新标杆

加强党对医保工作的全面领导，坚持用改革精神和严的标准管党治党，着力打造“六干”过硬的医保铁军队伍。

19.强化政治建设。严格落实“第一议题”制度，建立健全以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干长效机制，全面落实习近平总书记关于医保工作的重要讲话重要指示批示精神。开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，深入推进党纪教育深化季活动。全力做好市委巡察迎检工作，认真落实市委巡察组反馈问题的整改工作，构建常态长效机制。

20.加强组织建设。打造“人民在我心中·医保红管家”党建品牌，推进基层党支部标准化规范化建设，积极争创市级“四强”党支部。健全“堡垒指数”“先锋指数”工作机制，深化党建联建机制，开展支部赛马比拼，筑强“红色堡垒”，有效激发党建工作的引领作用、示范效应、集成效应。

21.抓好队伍建设。坚持新时代好干部标准，完善干部培养规划，统筹用好职务职级两条晋升通道，推动轮岗交流和多岗位锻炼。研究制定人与事双向衔接的年度考评机制，探索建立事业单位绩效管理机制，激励干部担当作为。严格落实“三个区分开来”，健全完善医保领域的容错纠错机制。持续开展年轻干部学习班，探索推进“导师帮带制”和“项目首席负责制”融合机制，加大年轻干部选拔培养力度。持续深化“大宣传大培训大服务”活动，办好基层经办练兵比武、长护险护理服务技能比武、“医保好声音”政策宣讲“三个大赛”，提高干部综合业务能力。

22.深化作风建设。大力弘扬“六干”作风，深化“专项+重点+试点+课题”工作机制，开展全市“三个一批”工作：宣传推广一批、调研总结一批、向上争取一批，狠抓队伍创新力、服务力、执行力。发挥医保研究会的智库作用和资政功能，深入开展课题研究，打造更多医保领域标志性成果。认真执行关于整治形式主义为基层减负工作“负面清单”，重点整治“指尖上的形式主义”，持续加强医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治。持续深化“五进五看”活动和医保政策“五进”宣讲活动，积极回应群众关切。

23.推进清廉建设。开展“暖心医保、清廉护航”行动，加强清廉细胞建设，注重培育清廉文化，常态化开展廉政警示教育，深化构建亲清政医关系。以构建医保领域“三不腐”体系为核心，推广运用《清廉医保建设评价指标体系》。组织开展廉政档案审查，动态完善廉政风险防控体系。研究制定《全市医疗保障系统行风建设专项评价工作清单》，持续推进医保系统行风建设，迭代升级全域推进、整体提升的工作格局。