各区县人民政府，市府各部门，市直各单位：

现将《湖州市职工基本医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

湖州市人民政府

2020年12月8日

湖州市职工基本医疗保险办法

第一章  总  则

　　第一条  为建立健全职工基本医疗保险制度，维护参保人员医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条  本办法适用于本市行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会组织、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工、退休（职）人员，无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），定点医疗机构、定点零售药店及其监管机构。

　　第三条  建立全市统一的职工基本医疗保险政策，在全市范围内实行统一筹资标准，统一待遇水平，统一经办流程，统一信息系统管理。

　　第四条  职工基本医疗保险坚持全覆盖、保基本，尽力而为、量力而行。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，确保基金可持续。坚持保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相一致、公平与效率相结合的原则。

　　第五条  市医疗保障行政部门负责本市行政区域的职工基本医疗保险管理工作，市发展改革委、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市税务局等部门应当按照各自职责做好本办法的实施和监督工作。

　　县级医疗保险行政部门负责所辖行政区域医疗保险管理与监督工作。

　　市医疗保险经办机构负责对区县医疗保险经办机构的业务指导。

　　区县医疗保险经办机构负责职工基本医疗保险的日常管理工作。

第二章  医疗保险费征缴

　　第六条  用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》及相关规定办理职工基本医疗保险参保登记手续。

　　第七条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工每月按以下规定共同缴纳：

　　（一）用人单位按照本单位职工工资总额的8.4%缴纳医疗保险费（其中：7.5%为基本医疗保险费，0.9%为生育保险费）；在职职工以本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。

　　机关（含参照公务员法管理的单位）职工工资由基本工资、国家统一的津贴补贴、规范后的津贴补贴组成；事业单位职工工资由基本工资、国家统一的津贴补贴、绩效工资组成。

　　（二）灵活就业人员按照缴费基数（上年度全省全社会单位就业人员月平均工资60%）的9.5%缴纳基本医疗保险费（其中：7.5%划入统筹基金，2%划转个人账户）。

　　（三）职工上年度月平均工资低于上年度全省全社会单位就业人员月平均工资60%的，按60%确定；高于上年度全省全社会单位就业人员月平均工资300%的，按照300%确定。

　　（四）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

　　第八条  参保人员办理退休时，医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）达到满25年（男）、满20年（女），可享受退休人员基本医疗保险待遇。其中，职工基本医疗保险制度（包括大病统筹）实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。

　　未达到上述规定年限的，办理补缴时按照补缴基数（上年度全省全社会单位就业人员月平均工资60%）的7.5%一次性补足，补缴费用全部划入职工基本医疗保险统筹基金。

　　参保人员在职期间中断医疗保险缴费的，中断年限不予补缴。

　　第九条  达到法定退休年龄，延缴职工基本养老保险的，延缴期间继续缴纳职工基本医疗保险，享受在职职工医疗保险待遇。

　　第十条  市医疗保障行政部门根据经济发展和基金收支等情况，对职工基本医疗保险缴费标准进行评估，需要调整的，会同市财政局等相关部门提出调整意见，报市政府同意后实施。

第三章  统筹基金和个人账户

　　第十一条  职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。

　　统筹基金由用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费以及政府财政转移支付等资金组成。个人账户由在职职工（灵活就业人员）个人缴纳的基本医疗保险费及退休人员按规定从统筹基金中划入组成。

　　基本医疗保险基金实行财政专户管理，基本医疗保险统筹基金和个人账户应单独建账、专款专用，由财政部门和医疗保险经办机构按职责进行管理。

　　第十二条  基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院、门诊医疗费用中应由统筹基金支付的费用等；个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人承担的医疗费用。

　　第十三条  参保人员个人账户按以下办法划入：

　　（一）在职职工（灵活就业人员）个人账户每月按本人缴费基数的2%划入；

　　（二）退休人员个人账户每月按90元标准由统筹基金划入。

　　第十四条  个人账户由当年资金和历年结余资金构成，其使用范围：

　　（一）当年资金用于支付参保人员在定点医疗机构门诊就医及零售药店购药发生的符合基本医疗保险支付范围费用中按规定由个人承担的医疗费用；应由个人缴纳的大病保险费。

　　（二）历年结余资金用于支付符合基本医疗保险支付范围费用中按规定由个人承担的自负、自理、自费医疗费用，及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用，社区责任医生签约服务费。

　　（三）历年结余资金可按规定支付在省域内参加基本医疗保险的配偶、子女和父母的门诊医疗费用，实现家庭成员之间共济互助。

　　第十五条  个人账户资金和利息归个人所有，个人账户余额可按规定转移、结转使用。参保人员办理退休手续时，其医保缴费未到规定年限，且又不选择一次性补缴的；参保人员出国（境）定居的，经本人申请，可终止基本医疗保险关系并一次性退还个人账户的结余资金。参保人员死亡的，可以依法继承。

　　第十六条  参保人员基本医疗保险关系从异地转入时，其转入的个人账户余额全部划入历年结余资金。

　　第十七条  医疗保险基金实行收支预算管理，基金当期收不抵支时，采取动用结余基金、调整缴费费率等办法解决。医疗保险基金出现支付不足时，由财政给予补贴。

第四章  医疗保险待遇

　　第十八条  在一个医保结算年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（以下简称住院医疗费用）按以下标准报销：

　　（一）一个医保结算年度计算一次起付标准，两次及以上住院的，起付标准按高级别医疗机构计算。具体为：三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级及其他医疗机构300元。住院起付标准以下自负医疗费用，由个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的，由个人承担。区县三级医疗机构参照二级医疗机构执行（以下同）。

　　（二）住院起付标准以上部分医疗费用，由统筹基金按下列比例报销：三级医疗机构为80%，二级医疗机构为82%，一级及其他医疗机构为85%。退休（职）人员在上述报销比例的基础上增加5个百分点。

　　第十九条  参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，发生的符合基本医疗保险支付范围的按以下比例报销：

（一）在三级医疗机构就医或零售药店购药为50%；二级医疗机构为55%，一级及其他医疗机构为60%。

（二）同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额为在职人员1500元、退休人员2000元。经备案的慢性病患者在上述限额的基础上增加500元。

　　已选择门诊医疗包干的参保人员，可继续执行门诊医疗包干，每月发给70元的门诊包干费。本办法实施后不再受理新增门诊医疗包干申请。

　　转外就医（门诊、住院）统一按三级医疗机构标准执行。

　　第二十条  参保人员因特殊病种在定点医疗机构门诊治疗或定点零售药店购药，其发生符合特殊病种针对性治疗的医药费用，按82%比例报销。退休（职）人员增加5个百分点。

　　第二十一条  用人单位职工参加职工基本医疗保险的，在办理参保缴费手续的次月起享受医保待遇。用人单位医保缴费累计欠缴达3个月，从次月起其参保人员暂停享受基本医疗保险待遇，待用人单位足额补缴所欠医疗保险费后，参保人员在暂停期间发生的医药费，按申请报销时的医保待遇标准给予报销。

　　第二十二条  灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险的，须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇。发生欠缴的，从欠缴次月起暂停享受基本医疗保险待遇，欠缴次月起3个月内足额补缴医疗保险费的，暂停期间发生的医药费，按申请报销时的医保待遇标准给予报销。欠缴次月起3个月内未足额补缴医疗保险费的，中断医保关系，欠费的相应月份不计算为实际缴费年限，所欠费用予以核销。中断缴费3个月后再次续保的，须重新连续缴费满3个月后方可享受医保待遇。

　　第二十三条  未达到医保缴费年限的参保人员在办理退休（职）时，未及时办理补缴手续的，暂停享受基本医疗保险待遇，待其办理补缴手续后，补缴前发生的医疗费用按申请报销时的在职待遇标准给予报销；补缴后按退休人员待遇标准享受。

第五章  就医管理与医疗费用结算

　　第二十四条  参保人员应持医保就医凭证到定点医疗机构就医和市域内定点零售药店购药。

　　参保人员在联网定点医药机构发生的医疗费用，应当由个人支付的，由定点医药机构直接向个人收取；应当由基本医疗保险基金支付的，由定点医药机构向医疗保险经办机构结算。

　　医疗保险经办机构按照规定的支付范围和标准对医疗费用进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，定期结算拨付给定点医药机构。

　　第二十五条  参保人员在未联网的定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人垫付，再由个人持医保就医凭证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到医疗保险经办机构审核报销。

　　第二十六条  参保人员异地居住的，须到医疗保险经办机构办理登记备案，备案后异地居住时间不低于3个月。

　　第二十七条  参保人员经备案异地居住或长住外地工作、因公出差期间，在未联网的当地定点医疗机构就医发生的医疗费用，经医疗保险经办机构审核，符合基本医疗保险支付范围的，按规定报销。

　　第二十八条  参保人员报销医药费用须符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施标准。参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费用，先由个人按规定自理部分医药费后再结算。

　　第二十九条  参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）在境外就医的；

　　（二）应由第三人负担的；

　　（三）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（四）应由公共卫生经费负担的；

　　（五）其他违反《中华人民共和国社会保险法》和国家、省医疗保险相关规定的。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人无力支付或无法确定第三人的，由医疗保险基金先行支付。先行支付后，医保经办机构有权向第三人追偿。

　　第三十条  离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由同级财政负责解决。

　　一至六级残疾军人、劳动模范等人员的医疗待遇按原有关规定执行。

　　第三十一条  参保人员在统筹区外住院发生的医疗费用，按以下标准报销：

　　（一）参保人员因病情需要转外地就医的，应当由本统筹区二级及以上定点医疗机构同意并备案。参保人员经备案到市域外定点医疗机构就医的，按三级医疗机构标准报销。参保人员经备案到市域外非本市医保部门定点的医疗机构（须为当地定点医疗机构，下同）就医的，先由个人自理5%后再按三级医疗机构标准报销。

　　（二）参保人员未经本统筹区二级及以上定点医疗机构同意并备案，自行去市域外定点医疗机构就医的，先由个人自理15%后再按三级医疗机构标准报销。参保人员未经备案，自行去市域外非本市医保部门定点医疗机构就医的，先由个人自理20%后再按三级医疗机构标准报销。

　　第三十二条  参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊，中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统中医药服务项目，在按规定比例报销的基础上上浮20%。

　　第三十三条  参保人员在统筹区外急诊发生的住院医药费，凭就诊医疗机构出具急诊病历，按三级医疗机构标准报销。

　　第三十四条  参保人员在统筹区外定点医疗机构门诊发生的医药费用，按三级医疗机构标准报销。

　　第三十五条  定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：急性病不超过3天用药量；普通疾病不超过7天用药量；普通慢性病不超过15天用药量；纳入特殊病种管理的疾病和住院患者出院需带治疗药品的不超过1个月用药量；纳入慢性病病种门诊管理的慢性病，一次处方用药量可根据病情需要最多放宽到12周。

　　患慢性疾病的参保人员在出国（境）期间，需携带药品持续治疗的，经医保经办机构备案后，定点医疗机构可按其出国期限确定配药量，但最多不超过6个月。出国（境）期间，该参保人员国内结算待遇暂停。

　　第三十六条  参保人员罹患疾病属于规定特殊病种的，应在医保经办机构或统筹区内二级及以上医疗机构备案。规定特殊病种指各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的透析治疗、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、重性精神疾病、重症瘫痪、器官移植后的抗排异治疗、结核病、乙肝抗病毒治疗和肝硬化失代偿期。根据本统筹区疾病谱变化情况，由市医保局商市卫生健康委、市财政局适时调整特殊病种范围。　　

第六章  医药机构定点管理

　　第三十七条  经卫生健康行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生健康行政部门许可的军队医疗机构；经市场监督管理行政部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的零售药店，符合相关条件的，可申请医疗保险定点医疗机构或定点零售药店。

　　第三十八条  基本医疗保险实行医疗机构、零售药店定点管理。医疗保障行政部门应当根据城乡发展，行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）发展规划、管理办法，按照兼顾专科与综合、中医和西医结合、优先选择实行药品零差率的社区卫生服务机构的原则以及规定的条件确定定点医药机构。

　　第三十九条  定点医药机构实行协议管理。医保经办机构根据定点医药机构管理办法，应当与定点医药机构签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任，规范医疗服务行为。

　　第四十条  定点医疗机构应当根据管理服务的需要，建立医保医师制度，为参保人员提供合理、必要的医疗保险服务。医保医师应当根据参保人员的病情，按照有关规定开具处方，参保人员可以在定点医疗机构配药或持医保就医凭证和外配处方到定点零售药店购药。

　　第四十一条  医保经办机构根据医保定点协议，对定点医药机构进行管理和监督，对违反服务协议的，按协议约定进行处理。

　　第四十二条  医保基金监管机构通过医疗保险智能监管平台、现场监督检查、委托第三方审计等方法，对定点医药机构及其工作人员的医药服务行为进行监管。

　　第四十三条  市域内定点医药机构实行同城互认。市域外定点医疗机构另行规定。

第七章  法律责任

　　第四十四条  用人单位有下列情形之一，按《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《浙江省社会保险费征缴办法》等有关规定处理：

　　（一）未按规定办理基本医疗保险参保登记手续，或者未按规定申报应缴纳基本医疗保险费数额；

　　（二）违反财务、会计、统计有关规定，伪造、变造、故意销毁有关账册、材料、或者不设账册，致使医疗保险缴费没有按规定征缴；

　　（三）违反有关规定未按时足额缴纳基本医疗保险费；

　　（四）违反社会保险法律法规及国家和省规定的其他行为。

第四十五条  定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金支出的，由医疗保险行政部门责令退回骗取医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对主管人员和其他直接责任人员涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，向公安机关移送。

第四十六条  参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由医疗保险行政部门责令退回骗取医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，向公安机关移送。

第四十七条  有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一，由相关行政部门给予行政处分，涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，向公安机关移送。

　　（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失；

　　（二）与参保人员或者定点医药机构串通，将不符合基本医疗保险支付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付；

　　（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时徇私舞弊；

　　（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利；

　　（五）其他严重违反医疗保险规定，侵害参保人员利益。

第八章  附  则

　　第四十八条  本办法所称医保结算年度指当年7月1日至次年6月30日。

　　第四十九条  城乡居民基本医疗保险参保人员就业后转为职工基本医疗保险的，在办理退休时，其城乡居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城乡居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限，不满4年的，折算到月（折算后不满1个月的按1个月计算）。

第五十条  本办法自2021年1月1日起施行。本办法实施前的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。《湖州市人民政府办公室关于印发湖州市区企业职工基本医疗保险门诊医疗统筹暂行办法的通知》（湖政办发〔2009〕57号）、《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（湖政发〔2010〕56号）、《湖州市人民政府关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知》（湖政发〔2011〕22号）同时废止。