市委、市政府：

2024年，我局的法治政府建设工作在市委、市政府的正确领导和省医保局的有力指导下，认真贯彻落实依法治国建设相关要求，严格执行《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》等法律法规，始终坚持依法办事、依法行政，规范履行医保重大决策、重大执法决定等重大行政行为的法定程序，持续提高医疗保障领域行政执法水平，确保医保领域法治政府建设各项工作有序开展。现将我局工作情况汇报如下:

一、2024年度法治政府建设主要工作

（一）认真学法，贯彻落实法治建设职责

一是高度重视法治建设重要性。将法治建设纳入全局年度学习计划，层层压紧压密压责任，有力地保证法治建设工作深入、有序地展开。将法律法规学习融入到局党组理论学习中心组、党组会、局长办公会议和全局干部职工的日常学习活动，全年共组织集中学法活动15次。领导班子带头遵法学法用法守法，带领全局干部职工深入学习党的二十届三中全会精神，全面深刻领会习近平法治思想的核心要义，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，切实增强法治理念、法治意识。

二是全面实施法治建设“一把手”责任制。局党组始终坚持将医保法治建设摆在医保工作的重要位置，带头完成领导干部法律知识考试和公务员网上法律学习，全局干部职工年度法律知识考试通过率和行政执法人员持证率均达100%。严格履行推进法治建设第一责任人职责，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。积极研究部署落实医保各项改革任务和医保法治建设重点工作，推动依法行政工作与业务工作同研究、同部署、同考核，实现法治政府建设同医保业务工作的高度融合，持续深化医保事业与法治建设同步推进。

（二）严格执法，依法履行法治建设职能

一是持续推进政府信息依法公开。根据国家、省市关于信息公开的规定和部署，结合我局实际，依法向社会定期主动公开政府信息，提高政府工作透明度，助力法治政府建设，充分发挥政府信息对人民群众服务作用。进一步拓宽依申请公开的受理渠道，完善申请程序。规范开展重大事项公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等决策程序，充分发挥法律顾问在重大行政决策事前审查、局机关及下属单位的合同审查、提供法律咨询论证等方面的作用，2024年度我局共审查行政规范性文件9件、行政处罚决定1件、行政机关合同25件，进一步提升了我局依法行政水平。

二是始终保持医保基金监管高压态势。制定印发《湖州市定点医药机构安全体检综合巡查工作方案》，确定2024年度全市70家定点医药机构和130家定点零售药店巡查名单。截至目前，全市已完成巡查定点医药机构208家，查实违规金额2064.49万元。开展浙江省飞行检查发现问题自查自纠、国家飞行检查前违法违规使用医保基金问题自查自纠等行动，引导定点医疗机构自主核查、主动规范，全市共退回违规资金1017.23万元，营造风清气正的医保基金使用环境。定期召开全市医保基金运行情况通报会，建立基金运行风险定期监测分析机制，开展医保基金运行风险预警情况通报，切实维护医保基金安全运行。

三是持续深化打击欺诈骗保力度。常态化开展“双随机、一公开”执法检查，共开展双随机执法检查1003次，与卫健、市监、人社开展联合执法989次，通过第三方监管团队对全市定点医药机构围绕医保协议履行情况开展日常巡查工作。2024年，全市累计巡查定点医药机构1489家，检查覆盖率达100%；处理定点医药机构368家，暂停协议处理27家、解除医保协议6家、行政处罚34家，移交公安部门4例，移送纪检部门1例，共追回医保基金4247.2万元，行政处罚325万元；全市查实参保人员违法违规73人次，追回医保基金52.33万元。

（三）强化普法，持续营造法治建设氛围

一是不断提高队伍学法用法能力。制定医保系统普法责任清单，并将普法工作融入全市医保系统宣传工作方案，进一步明确各处室及下属单位的普法责任、普法措施和推进步骤，推动形成分工明确、各司其职、齐抓共管的普法与依法治理工作格局，深入开展医保系统“大宣传、大培训、大服务”活动，出台《2024年度全市医疗保障系统宣传工作方案》，创新载体举措，举办全市首届医保政策宣讲比赛、首届“医保好声音”宣传大赛，开展“走村入社”大宣讲活动，在“南太湖号”客户端开设“医保专栏”、湖州新闻综合广播早晚高峰时段宣传医保政策举措351期，使医保政策家喻户晓、深入人心，医保工作被省级及以上主流媒体推送20余次；出台《2024年度全市医疗保障系统培训工作方案》，组织全市医保系统干部赴厦门大学开展综合能力专题培训班，开展各类全员大培训活动共59场，参与培训7000余人次，营造良好的医保法治氛围。

二是积极开展全民守法普法宣传。依托全国医保基金监管集中宣传月等载体，紧紧围绕“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”活动主题，以群众喜闻乐见的方式，采取多渠道、多模块、多条线开展普法宣传活动。全市共发放折页5.1万份，张贴海报1万份，通报违规典型案例10例，向国家局报送打击欺诈骗保宣传画11幅，其中德清县医保局选送作品《守护医保基金》被国家列入使用作品名单，营造“人人知法、人人守法”的良好环境。

二、存在不足和原因

2024年我局法治政府建设工作虽然取得了一些成绩，但仍然存在需要进一步改进的问题。主要表现在：一是执法结果应用不够到位。在开展执法过程中虽能严格按照执法流程和公示要求操作，但是对执法工作开展情况缺乏总结和反思，缺乏对典型案例的归纳和挖掘，执法的经验做法没有得到有效地宣传推广。二是普法方式有待创新。目前的普法多采取知识竞赛、以会代训等传统方式进行，形式缺乏趣味性和新颖性，通过新媒体等途径宣传普法不足，不利于社会公众及时准确了解最新出台的法律法规。三是执法队伍比较薄弱。医保部门执法领域专业性强、执法任务重，医学、法律、信息等专业力量仍然相对缺乏，离满足新形势下的医保法治建设需求还存在一定差距。

三、2025年法治政府建设工作思路

一是持续深化法治政府建设。进一步深入研究学习习近平法治思想，积极贯彻落实中共中央、省委、省政府和市委、市政府有关法治建设的决策部署，持续推动法治医保建设。继续高度重视医保领域行政执法工作，始终坚持将依法行政作为一项全局性、基础性工作来抓。进一步完善领导干部学法制度，充分发挥领导干部带头学法守法用法的模范作用，将法治课程列为领导干部和工作人员专题培训以及各类业务培训的必修课，不断推进全局依法行政水平。

二是不断创新行政执法举措。持续开展安全体检综合巡查，从先行先试工作中及时总结提炼方式方法，形成一套高效可行的巡查机制。常态化开展医保基金运行分析和预警管理，开展全市基金监管综合评价工作，结合湖州监管实际，进一步完善“重点药品/耗材”“药店场景监控”等大数据监管模型，精准识别定点医药机构在医保基金使用中的违规行为，为全省医保基金监管工作提供可复制可推广的湖州经验。
    三是严格规范行政决策流程。落实重大决策社会稳定风险评估机制，严格履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等重大行政决策法定程序。严格执行行政处罚裁量基准制度，进一步完善行政处罚裁量标准。全面推行行政处罚结果公开，进一步健全行政执法决定公开工作机制，实现执法信息互联互通。深入推进公职律师和法律顾问聘用制度，充分发挥好公职律师和法律顾问在重大行政决策、重大合同协议、重大行政处罚等方面的咨询论证、审核把关作用。

四是扎实开展普法宣传教育。紧密结合医保实际，不断创新普法宣传的载体和形式，提高法治宣传教育针对性、实效性，增强干部职工和周边群众的学法用法自觉性。积极落实“谁执法谁普法”的普法责任制，进一步健全业务处室以案释法制度。继续组织开展好一年一度的基金监管集中宣传月活动，在营造法治政府建设的良好氛围中扎实推进医保高质量发展。

 湖州市医疗保障局

                               2025年1月23日