目   录

第一部分 行政执法总体情况

一、行政执法信息情况

二、行政执法情况综述

第二部分 行政执法数据统计情况

一、行政处罚实施情况统计表

二、其他行政执法行为实施情况统计表

第一部分 行政执法总体情况

一、行政执法信息情况

1.法定行政执法机关：湖州市医疗保障局。

2.行政执法职权：行政处罚、行政给付、行政确认、行政调解。

3.行政执法依据：《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省行政程序办法》、《浙江省医疗保障条例》、《浙江省行政处罚裁量基准办法》、《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》、《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定的通知》。

4.行政执法人员：行政执法人员16人，在编执法人员42人，在局官网公示，网址为：http://ybj.huzhou.gov.cn/art/2024/1/10/art_1229512902_3957663.html

5.湖州市医疗保障局执法依据、执法机构职能、科室设置、行政执法职权权限、政策法规等行政执法信息均在湖州市医疗保障局官方网站上予以公示，网址为:湖州市医疗保障局  http://ybj.huzhou.gov.cn/。

二、行政执法情况综述

今年以来，我局在成功争取浙江省医保反欺诈大数据应用监管试点、浙江省医保基金监管基层综合治理试点的基础上，进一步深化打击欺诈骗保专项整治行动，开展省级季度小规模飞行检查4次、省级年度飞行检查和市内飞行检查各1次。开展双随机跨部门联合检查共240家次，执法事项认领率、掌上执法率、按时完成率、事项覆盖率及应用信用规则率等考核指标均达100%。其中：市内飞检抽取12家定点医疗机构，对医学影像检查、临床检验、康复理疗三个领域开展检查，追回医保基金345.95万元；组织飞检团队赴绍兴市、金华市开展省级飞检，查实医保违规金额772.64万元；配合省飞检组完成了对湖州市定点医药机构、经办机构的飞行检查，查实追回医保违规金额549.49万元，行政罚款28.23万元，形成强烈震慑。

2023年度，全市共检查定点医药机构1302家，检查覆盖率100%，共查处定点医药机构283家，其中暂停或解除协议31家，行政处罚27家，移送公安机关3家，共追回基金3836.71万元（含省违规资金代管户797万元），行政罚款296.58万元。全市查实参保人员违法违规11人次，追回医保基金3.3万元，医保医师扣分96人，医保营业员扣分4人。

在强化医保基金执法检查的同时，开展以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的基金监管集中宣传月活动，营造出全社会自觉维护医保基金安全的良好氛围。制定印发《湖州市医疗保障基金监管信用管理实施细则》，开展定点医疗机构、定点零售药店、医保医师的医保信用评价工作。大力推行医共体“联医廉”智慧监控系统，将医保基金监管延伸到医疗机构前端，推动全市各医共体行业自律建设走深走实。

三、具体行政执法实施情况

（一）行政处罚实施情况

2023年度，全市医保系统共实施行政处罚案件总数为32件，罚没金额296.57万元，无行政处罚被申请行政复议。长兴县医保局有1起关于要求退回办理退休时一次性补缴至职工医保统筹基金费用的行政诉讼情况，根据法律顾问评估属于不合法合理要求，目前仍在审理中。

（二）行政给付实施情况

2023年度，全市医保系统共实施行政给付事项67292件，涉及金额5.61亿元。

（三）行政确认实施情况

2023年度，全市医保系统共实施行政确认事项111423件。

（四）行政调解实施情况

2023年度，全市医保系统无行政调解事项。

第二部分 行政执法数据统计情况

表一

行政处罚实施情况统计表（件）

说明：1.统计时间范围为2023年1月1日至12月31日实际发生数。

      2.听证程序“法定听证”“ 行政机关认为需要听证”总和应当与“听证告知”数相符；“当事人放弃听证”“组织听证”总和应当与“听证告知”数相符。

      3.单处一个种类行政处罚的，计入相应的行政处罚种类；并处两种以上行政处罚的，算一件行政处罚，计入最重的行政处罚种类。如“没收违法所得，并处罚款”，计入“没收违法所得、没收非法财物”类别；并处明确类别的行政处罚和其他行政处罚的，计入明确类别的行政处罚，如“处罚款，并处其他行政处罚”，计入“罚款”类别。

第三部分 

表二

其他行政执法行为实施情况统计表（件）

说明：1.统计时间范围为2023年1月1日至12月31日实际发生数。