市委、市政府：

2023年以来，我局法治政府建设工作在市委、市政府的正确领导和省医保局的有力指导下，认真贯彻落实依法治国建设相关工作要求，严格执行《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》等法律法规，始终坚持依法办事、依法行政，规范履行医保重大决策、重大执法决定等重大行政行为的法定程序，持续推进医保治理集成改革创新，提高医疗保障领域行政执法水平，有效保障法治政府建设各项工作有序开展。现将我局相关工作情况汇报如下:

一、2023年法治政府建设主要工作

（一）切实提高站位，确保医保法治建设正确方向

一是深入学习习近平法治思想重要论述。将法治学习纳入局党组中心组年度学习计划，领导班子带头遵法学法用法守法，带头依法行政、依法决策、依法办事，研究制定学习宣传贯彻习近平法治思想实施方案，组织全局干部职工深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，通过局党组会、月度例会、主题党日、专题研讨以及开展年轻干部宣讲等多种形式，全面深刻领会习近平法治思想的核心要义，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

二是持续加强党对法治政府建设的领导。局党组始终坚持将医保法治建设摆在医保工作全局的重要位置，牢牢把握党的领导是社会主义法治建设最根本的保证，切实增强医保法治工作的政治性，积极研究部署落实医保各项改革任务和医保法治建设重点工作，认真贯彻执行人大审议意见，并抓好年度工作计划、两会提案办理、法规制度草案送审、规范性文件清理等有关医保法治各项工作，坚决执行上级有关全面依法治国决策部署，严格落实法治湖州建设重点任务要求，确保各项工作在法治轨道上有序运行。

三是严格履行法治建设“一把手”责任制。局主要负责人高度重视医疗保障领域法治建设工作，严格履行推进法治建设第一责任人职责，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，确保各项任务全面落实。组织召开局党组会议，明确法治工作职责分工，推动依法行政工作与业务工作同研究、同部署、同考核，实现法治政府建设同医保业务工作的高度融合，为下步持续深化医保领域改革提供了法治支撑和保障。

（二）坚持依法依规，认真履行法治建设政府职能

一是严格落实依法行政各项制度。结合医保工作实际，全面梳理我局行政规范性文件、重大行政决策、行政协议（合同）、行政执法决定及其他涉法事项的相关落实性政策，制定了合法性审查事项目录清单。严格履行重大行政决策法定程序，落实重大行政决策档案管理制度，确保行政决策依法依规。充分发挥法律顾问在重大行政决策事前审查、审查局机关合同、提供法律咨询论证等方面的作用，2023年度我局共审查行政规范性文件3件、行政处罚决定3件、行政机关合同16件，进一步提升了我局依法行政水平。

二是全面推进政府信息依法公开。根据《中华人民共和国政府信息公开条例》、《浙江省政府信息公开暂行办法》规定，遵循公正、公平、合法、便民的原则，依法向社会主动公开政府信息，并按照上级部署，结合我局实际，不断完善主动公开的内容，提高政府工作透明度，助力法治政府建设，充分发挥政府信息对人民群众服务作用。进一步拓宽依申请公开的受理渠道，提供便捷的依申请公开服务，完善申请程序，妥善保存相关记录备查。同时，进一步完善政府信息公开保密审查机制，规范审查程序，落实审查责任，做到要依法有据、严谨规范、慎重稳妥。

三是不断完善医保基金监管机制。持续健全工作协行衔接机制，联动卫健、公安、人社、市场监管等多个部门形成监管合力，协同开展执法行动。制定出台《湖州市医疗保障基金监管信用管理实施细则》，完善信用评价指标体系，健全信用评定、信用发布、信用申诉、信用修复全链条管理机制。依托省智慧医保信用评价模型，完成定点医疗机构、定点零售药店、医保医师信用评价，实现对三类主体信用数据采集、评价、运用的闭环管理。建立“纪医审”联动模式和基金运行风险预警机制，完善医共体医保行业自律示范点建设考核评价标准，指导全市11家医共体构建三级医保管理体系和智能监管系统，实时提取医院HIS各子系统的所有数据实施监测分析，推动全市域医共体行业自律建设走深走实。

四是持续加大行政执法监管力度。深化打击欺诈骗保专项整治，重点针对医学影像检查、临床检验、康复理疗三个领域开展飞检工作，查处金额超千万元。常态化开展“双随机、一公开”执法检查，共开展双随机执法检查316次，与卫健、市监、人社开展联合执法289次，通过第三方监管团队对全市定点医药机构围绕医保协议履行情况开展日常巡查工作。2023年，全市累计巡查定点医药机构1302家，检查覆盖率达100%；处理定点医药机构283家次，其中暂停或解除协议处理31家、行政处罚27家，共追回医保基金5163万元（含省违规资金代管户797万元），行政处罚296万元；全市查实参保人员违法违规11人次，追回医保基金3.3万元，医保医师扣分96人，医保营业员扣分4人。

（三）强化学法普法，不断提高全局全民法治素养

一是加强干部法治培训，不断提高执法队伍能力水平。将《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规纳入法治建设学习的“重要课题”。2023年度局党组（扩大）会议集体组织学法共19次，通过一系列主题学习活动，专题学习《中国共产党章程》、《中国共产党廉洁自律准则》、《中国共产党纪律处分条例》等重要党内法规。充分运用浙里学习、“学习强国”APP等平台，积极推进干部职工自学，并通过每月组织“党性党纪学习教育”、“廉政教育一刻钟”、法律知识考核等活动，积极提升干部法治素养，切实推动单位执法普法能力建设。

二是积极开展普法宣传，不断提高全民守法用法意识。严格落实“谁主管谁负责、谁执法谁普法、谁服务谁普法”普法责任制，结合医保基金监管集中宣传月、民法典宣传月、杭州亚运会亚残运会、“宪法与浙江”主题宣传月等契机, 通过“互联网＋法治宣传”的方式，实施“五进五抓”法治宣传，深入普及医保法律知识，宣传打击欺诈骗保执法案例,进一步增强全民法治意识，营造出良好的医保法治环境。2023年，在各类媒体上进行普法宣传报道46次，曝光典型案件24例；发布动漫视频15期，累计在各商业中心户外大屏播放宣传短片12.8万次；开展“红色医保”宣讲86次、现场咨询活动103次；累计发送基金安全宣传短信108.9万余条。

二、存在不足和原因

2023年我局法治政府建设工作虽然取得了一些成绩，但与高标准、严要求还存在一定差距，主要表现在：一是普法教育创新不够。普法教育的深度和广度还不够，集中带头学得多，交流研讨的少，干部职工学法的主动性、自觉性还有待加强。二是法治意识仍需提高。少数干部职工法律政策知识缺乏，对本系统的行政执法职责、规范掌握不够，学用结合水平不够，依法决策、依法管理、依法行政的能力还需进一步加强。三是法治队伍建设比较薄弱。医保部门执法领域专业性强、执法任务重，医学、法律、信息等专业力量仍然相对缺乏，离满足新形势下的医保法治建设需求还存在一定差距。

三、2024年法治政府建设工作思路

一是继续加强法治政府建设组织领导。进一步深入研究学习习近平法治思想，积极贯彻落实中共中央、省委、省政府和市委、市政府有关法治建设的决策部署，持续推动法治医保建设。高度重视医保领域行政执法工作，坚持将依法行政作为一项全局性、基础性工作来抓。进一步完善领导干部学法制度，充分发挥领导干部带头学法守法用法的模范作用，制定法治培训计划，开展全局专题法治讲座，将法治课程列为领导干部和工作人员专题培训以及各类业务培训的必修课，不断推进全局依法行政水平。

二是严格规范行政决策及依法行政程序。健全完善重大行政决策程序制度，落实重大决策社会稳定风险评估机制。把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定作为重大行政决策法定程序。严格执行行政处罚裁量基准制度，进一步完善行政处罚裁量标准。全面推行行政处罚结果公开，建立健全行政执法决定公开工作机制，实现执法信息互联互通。健全行政执法和刑事司法衔接机制，推动案情通报、案件移送制度建设。深入推进公职律师和法律顾问聘用制度，充分发挥好公职律师和法律顾问在重大行政决策、重大合同协议、重大行政处罚等方面的咨询论证、审核把关作用。

三是不断创新医保基金监管方式方法。实施医保信用+监管管理体系，对三类主体的信用数据采集、评价、运用等进行闭环管理。牢牢把握浙江省医保反欺诈大数据应用监管试点启动、试点实施、总结评估3个阶段的时间节点和工作要求，精心谋划、聚焦优势，细化方案组织实施，按时保质完成2024年度试点工作任务。开展重点领域季度小规模飞检，联合公安、检察等部门开展数据分析，筛查骗保线索，维护医保基金安全。支持指导德清县、长兴县开展浙江省医保基金监管基层综合治理试点，争取为全国医保基金监管工作提供可复制可推广的湖州经验。

四是扎实开展医保领域普法宣传教育。紧密结合医疗保障工作实际，不断创新宣传载体和形式，加大普法宣传力度，提高法治宣传教育针对性、实效性，带动广大群众主动参与普法活动，增强学法用法自觉性。落实“谁执法谁普法”的普法责任制，进一步健全业务处室以案释法制度。扎实推进医疗保障领域行政执法职能依法依规履行。继续组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，进一步强化全社会法治意识、法治思维和法治实践，在营造法治政府建设的良好氛围中扎实推进医保高质量发展。

                      湖州市医疗保障局

                               2024年1月23日