各区县医保局、民政局、财政局、卫生健康局、残联：

 现将《湖州市失能等级评估管理实施细则》印发给你们，请结合实际认真组织实施。

       湖州市医疗保障局                     湖州市民政局

 湖州市财政局               湖州市卫生健康委员会

湖州市残疾人联合会

2024年7月30日

湖州市失能等级评估管理实施细则

第一章  总则

第一条  为进一步规范和完善湖州市失能等级评估活动，根据《国家医保局 财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》的通知》（医保发〔2023〕29号）、《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅印发《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》的通知》（浙医保联发〔2022〕6号）等文件精神，制定本实施细则。

第二条  本实施细则所称的失能等级评估是对评估对象日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等方面的能力丧失程度的分级评估，不属于具体行政行为。依本办法作出的评估结论是长期护理保险基金支付待遇及发放困难老年人补贴或机构运营补助等相关政策待遇的必要依据。

第三条  失能等级评估工作应遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，依法独立进行，实行统一的评估标准和方法，为参保人提供客观公正的评估服务，接受社会监督。

第四条  各级医疗保障行政部门、民政部门负责失能等级评估工作的组织实施。各级医疗保障经办机构负责辖区范围内长期护理保险失能等级评估工作的经办管理，各级民政部门负责辖区范围内养老服务失能等级评估工作的经办管理。医疗保障经办机构、民政部门可委托第三方承办失能等级评估的具体业务。失能等级评估的结果在市域范围内实现跨区县共享互认。

第二章  评估机构

第五条  由市医保局、市民政局、市卫生健康委、市残联等部门建立市级失能等级评估委员会（以下简称评估委员会），负责全市失能等级评估工作标准、工作规程的制定修改工作。

各区县同步设立相应的评估委员会，组建同级失能等级评估专家库（含初评、复评）。

第六条  失能等级评估专家（以下简称评估专家）是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作的评估专家可依据护理服务需求提出护理服务计划建议等。评估专家应具备以下基本条件：

（一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

（二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

（三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。

承担复评的评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

第七条  经办机构应完善评估专家档案制度，规范评估专家管理，定期组织考核，明确准入退出机制。失能等级评估专家库实行信息化管理，统一纳入全市长期护理保险失能等级评估管理系统。

第八条  医疗保障部门应会同有关部门建立健全包括评估专家在内的参与失能等级评估人员规范化培训机制，自行组织或探索委托第三方机构等组织做好失能等级评估人员培训，提升失能等级评估队伍专业化水平。

第九条  失能等级评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

第十条  鼓励支持发展独立的评估机构。暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

第十一条  独立的评估机构实行定点协议管理，依照有关规定和协议要求开展失能等级评估业务。

第十二条  定点评估机构应严格履行评估服务协议，加强内部建设，优化服务，提升人员素质能力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。

第十三条  定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务、养老服务工作，亦不得同时承担长期护理保险经办工作。

第三章  评估标准

第十四条  湖州市失能等级评估按照《长期护理失能等级评估标准（试行）》、《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》和《长期护理保障失能等级评估规范》（DB33/T2476-2022）执行。

第十五条  失能等级评估标准包含被评估人员的基本情况、日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等内容。失能等级程度分为轻度失能、中度失能和重度失能，其中重度失能等级评定分为重度Ⅰ级、重度Ⅱ级、重度Ⅲ级。

第四章  评估流程

第十六条  失能等级评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。

第十七条   评估申请。6个月以上处于失能状态的评估对象或其法定监护人、委托代理人参照《湖州市失能等级自评表》（见附件1）进行自评，符合要求的可自愿向经办机构提出失能等级评估申请，应按要求提交以下资料：

（一）申请人有效身份证或社会保障卡原件；由委托代理人办理的，一并提供委托代理人的有效身份证或社会保障卡原件；

（二）因疾病、伤残等导致失能的申请人，需提供医疗诊断书、医学检查检验报告等完整病历材料的原件或复印件（应加盖医院证明印章）；

（三）评估需要的其他材料。

第十八条  受理审核。经办机构应建立方便群众办事的多元化申请受理渠道。收到评估申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核，申请资料完整的，录入长期护理保险失能等级评估管理系统；申请资料不完整的，应当一次性告知申请人需要补齐的材料。有下列情形之一的，不予受理失能等级评估申请：

（一）未参加长期护理保险的；

（二）不符合待遇享受条件的；

（三）申报材料不全或提供虚假材料的；

（四）因工伤或第三方原因等发生的护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；

（五）距上次评估终止未满6个月的；

（六）其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

申请养老服务政策待遇的对象评估不受以上（一）、（五）限制。

第十九条  现场评估。审核受理通过后，经办机构应组织定点评估机构或从失能等级评估专家库中随机抽取评估人员开展现场评估信息采集工作。原则上应有至少2名评估人员上门，其中至少有1名评估专家。现场评估时，须至少有1名评估对象的监护人或委托代理人在场。各乡镇（街道）、村（社区）和有关机构应配合做好相关工作。  

现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南采集评估对象相关信息，有条件的可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况作为佐证资料。根据问询记录、调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，据实填写《湖州市失能等级评估表》（见附件2），同时做好评估信息采集全过程的情况记录和视频影像留底。信息采集完成后，由现场评估人员、评估对象的监护人或委托代理人双方签字确认。

第二十条  提出结论。经办机构应建立失能等级评估管理系统，据实将现场评估的采集信息录入评估管理系统，通过信息化方式对评估调查情况给予综合计分评级，并出具评估结论。

第二十一条  公示与送达。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，经办机构应当在一定范围内进行为期七天的公示，接受社会监督。不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，经办机构均应出具评估结论书，通过书面、电子等形式向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。经办机构应按照便民高效的原则，优化评估流程，原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。

第二十二条  经失能等级评估符合待遇享受条件的人员，自评估结论书出具的次月起享受相关待遇，支付标准根据其选择的待遇保障类型和方式确定。

第二十三条  湖州市失能等级评估根据评估对象居住地确定差异化单次评估费用标准。初次评估，现场评估时入住定点机构的评估对象评估费用为100元/人，居家的评估对象评估费用为120元/人；所有评估对象的复评费用为200元/人。医疗保障行政部门会同民政部门可根据评估情况适时调整评估费用标准。

申请长期护理保险待遇的，初次评估的所需费用由长期护理保险基金承担。申请复评人员，经复评符合重度失能等级的，复评费用由长期护理保险基金承担；经复评仍未通过重度失能等级的复评费用由评估对象个人承担。

申请养老服务政策待遇的，初次评估的所需费用由财政资金承担。申请复评人员，经复评维持原等级不变的，复评费用由评估对象个人承担；经复评与原等级不一致的，评估费用由财政承担；老年人因身体变化临时申请增加评估的，评估等级变高的，评估费用由财政承担，否则由评估对象个人承担。

第二十四条  评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：

（一）评估流程暂停时间超过3个月的；

（二）拒不接受失能等级评估信息采集的;

（三）无正当理由不配合失能等级评估的；

（四）因不可抗力导致评估流程无法完成的；

（五）评估对象或其监护人、委托代理人提交虚假资料及信息的；

（六）其他原因导致失能等级评估终止的。

若因评估对象或其监护人、委托代理人提交虚假资料及信息导致评估终止的，该评估对象一年内不得再次提出申请。

第二十五条  重度失能等级评估结论有效期不超过2年。

第五章  其他评估情形

第二十六条  评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在自收到评估结论书的5个工作日内向经办机构提出复评申请，按规定提交复评审核资料。经办机构经审核同意后，在10个工作日内进行复评。

第二十七条  第三人对公示评估结果有异议的，可在公示期内向经办机构实名反映情况。经调查反映情况基本属实的，经办机构在公示期满后10个工作日内对涉及的参保人员组织复评。

第二十八条  参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配的，可在上次评估结论出具满6个月后（申请养老服务待遇的，不受6个月时间限制），向经办机构申请重新评估。经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化或可能影响待遇享受的，经办机构应当组织重新评估，并根据重新评估结论相应调整或终止其相关政策待遇。重新评估流程等相关要求与初次评估相同。

第二十九条  复评原则上有不少于1名中级职称以上的评估专家参加，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论，不再公示。复评结论作出之日起5个工作日内，经办机构将复评结论书送达评估对象或其监护人、委托代理人。参保人员应配合复评工作，拒不配合的暂缓或取消相关政策待遇享受资格。

第三十条  评估有效期届满前，经办机构应组织对需继续享受相关政策待遇的人员进行重新评估。经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。

第三十一条  参保人员发生下列情形的，长期护理保险待遇按以下规定执行：

（一）已享受待遇人员经再次评估不符合待遇享受条件的，从评估结论书出具的次日停止享受长期护理保险待遇。

（二）失能等级情况发生变化的，经申请评估符合重度失能等级的，从评估结论书出具的次月起享受长期护理保险待遇。

（三）失能人员死亡的，从死亡次日起停止享受长期护理保险待遇。

困难老年人补贴对象新增的或失能等级情况发生变化的，自认定的次月起开始享受或调整补贴；退出低保的，自次月起停止享受。

机构运营补助，老年人失能等级情况发生变化的，从评估结论书出具的次日调整补贴。

第三十二条  建立评估结果跨部门共享互认机制，医保、民政、残联等相关部门实施定期沟通调度，经评估确定失能等级人员，在给予相应补贴或指导机构开展入院评估时予以同步认可，在确保评估对象个人信息等数据安全的前提下实现评估数据共享。

第六章  监督管理

第三十三条  医疗保障行政部门会同民政部门对定点管理、协议履行、评估实施等进行监督。各区县医疗保障经办机构及民政部门加强对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查，定期对定点评估机构、评估人员作出的评估结论进行抽查，完善智能审核和监控规则，强化智能监管。

第三十四条  经办机构对评估人员评估结论的规范性、一致率、及时性等指标开展个人考核评价；对定点评估机构在定点协议履行、评估工作质量等内容定期开展考核评价，上述考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。

第三十五条  失能等级评估工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对长期护理保险失能等级评定中的违法行为进行举报投诉。经办机构接到举报投诉后，在15个工作日内对涉及参保人员进行调查核实。

第七章  法律责任

第三十六条  经办机构及工作人员在组织实施失能等级评估时，有下列行为的，由主管行政部门按规定予以处理。评估专家有下列行为的，五年内不得再次从事长期护理保险失能等级评估工作。

（一）未按规定流程开展失能等级评估的：

（二）提供虚假评估信息或评估意见的；

（三）擅自篡改长期护理保险失能等级评估结论的；

（四）非法收受评估对象或其监护人、委托代理人财物的；

（五）未经允许，擅自泄露评估对象或其监护人、委托代理人信息资料的；

（六）有违反法律法规和本办法规定的其他行为的。

第三十七条 评估对象在失能等级评估过程中，存在隐瞒真实情况、伪造变造病史等情况及其他违规行为，取得享受长期护理保险待遇及养老服务政策待遇资格，造成长期护理保险基金和财政资金损失的，按相关法律法规规定处理，追回已享受的长期护理保险待遇和养老服务政策待遇，并按规定列入个人诚信等级管理，涉及人员自处理决定之日起一年内不得再次申请失能等级评估。

第三十八条 长期护理保险协议定点护理机构应及时掌握护理对象的失能状态，对失能状态变化的人员应及时向经办机构申报。若未及时申报造成长期护理保险基金损失的，按协议管理及相关法律法规规定处理。

第三十九条 定点评估机构及评估人员、参保人发生违法违规行为造成基金损失的，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第八章  附则

第四十条  加快全市统一的长期护理保险信息系统实施应用，推动失能等级评估全过程智能化、信息化，推动失能等级评估工作规范化、标准化。

第四十一条  推动加强行业自律，规范评估行为，促进行业规范和自我约束，引导失能等级评估行业健康有序发展。

第四十二条  本实施细则由湖州市医疗保障局、市民政局负责解释，自印发之日起施行。

附件：1.湖州市失能等级自评表

2.湖州市失能等级评估表

附件1

湖州市失能等级自评表

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