2024年是新中国成立75周年，是实现“十四五”规划目标任务的关键一年，做好全市医保工作意义深远、责任重大、任务艰巨。全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神及中央、省、市部署要求，深入贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话和指示批示精神，锚定“奋力争当市域医保治理现代化排头兵”的总目标，持续深化“在湖州看见美丽中国·让百姓享受暖心医保”实干争先主题实践，以“抓重点创特色补短板”专项行动为主抓手，深入开展“三个年”活动，着力打造医保领域标志性成果，扎实推进勤廉医保建设走深走实，努力开创湖州医保事业高质量可持续发展新局面，以医保系统的“稳进立”，为加快打造“六个新湖州”、高水平建设生态文明典范城市、在全省勇当先行者谱写新篇章中贡献力量。

一、坚持以人民为中心，健全“共富型”医疗保障体系

围绕缩小“三大差距”，聚焦“一老一小”和特殊群体，健全完善多层次多支柱共富型医疗保障体系。

1.稳步优化基本医保政策。扎实实施《湖州市发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展实施办法》，落实提高基层医疗机构待遇和老年患者综合保障水平等专项扶持政策。完善基本医疗保险门诊慢性病、特殊病种政策，调整慢性病种和特殊病种范围。实施全市基本医保参保签约人员在省内基层医疗机构门诊就医享受市域内基层医疗机构报销比例政策。开展“十五五”湖州医疗保障规划前期研究。

2.全面推行长期护理保险制度。制定全市统一的长期护理保险办法，建立多渠道的筹资机制、差异化的待遇保障机制、规范标准的失能评估机制、优质互补的护理服务机制、协同高效的经办服务机制、实时可回溯的智能监管机制，形成城乡一体的长期护理保险制度体系。全市长期护理保险参保人数达210万人以上。

3.健全完善补充医疗保障。指导优化2024年度“南太湖健康保”保障责任，加强宣传推广力度，实现新一轮投保率和赔付率保持稳步增长。深入实施因病致贫返贫防范长效机制，强化部门协同和数据共享，落实好医疗救助对象医疗费用梯次减负机制和困难群众慈善兜底保障机制，实现困难群众高额医疗费用综合保障率达86%以上。

4.助力打造生育友好型社会。根据《浙江省生育保险办法》，及时调整我市生育保险政策规定，助力“湖有善育”。持续完善出生缺陷儿童“筛、诊、治、康、保”全生命周期医疗服务保障一体工作机制，落实孤独症儿童康复救治和医疗保障水平提升等专项扶持政策。

二、坚持以改革撬动发展，深化“集成型”医保治理格局

推进“三医协同”，增强医保改革的系统性、联动性、集成性，助力打造湖州医改“金名片”。

5.深化完善支付方式改革体系。深化总额预算基础上住院按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法付费、门诊结合家庭医生签约按人头付费、长期慢性病住院按床日付费的多元复合医保支付方式改革，逐步建立总额预算编制模型，探索开展紧密型县域医共体总额付费方式改革。完善市内外不同等级医疗机构差异化医保支付政策，逐步扩大同病同价病组。激励支持重点学科发展和医药新技术支付管理，加大落实中医医疗机构中治率、贴均费用与医保支付正向激励挂钩机制，支持中医药事业发展。

6.创新协议管理与绩效考核机制。进一步完善协议管理办法，科学搭建定点医药机构综合绩效考核体系，发挥医保政策、基金对医疗机构支持作用，更好提升激发定点医药机构提高医保服务能力、规范医疗行为内生动力。推进健全医院医保办协议管理机制省级试点工作。

7.纵深推进医疗服务价格改革和集采工作。建立健全医疗服务价格动态调整机制，总量控制、优化结构，适当向儿科、妇产科、老年科等项目价格倾斜。健全县域医共体药品采购机制，鼓励基层医疗机构参加药品集中带量采购并优先使用集采品种。引导民营医疗机构主动参与线上采购，全面落实口腔种植医疗服务政府指导价和单颗常规种植全流程调控目标。推进医疗服务价格改革考核评估机制国家试点。

8.助力医药企业创新发展。建立定点医药机构沟通反馈通报机制，持续落实集采品种预付制度，结算指标纳入综合考核范围，实施节约资金结余留用激励制度。探索带量集采药品货款直接与企业结算，推广本地医药企业产品本地化使用等创新举措，支持企业发展。落实国谈药品“双通道”管理机制，创新探索将民营医疗机构纳入国谈药品供应体系，完善支付激励政策。

三、坚持智治协同便捷，优化“高效型”医保服务生态

坚持“整体智治、高效协同、便民利民”理念，持续优化医保公共服务能力，畅通多渠道医保经办服务方式，不断增强服务可及性、便捷性和规范性。

9.数字赋能提升公共服务能力。依托决策专区数据服务，开发本地定制化报表，深入挖掘医保数据价值，打造湖州医保特色服务专区。深化“三电子两支付”便民应用，扩大智慧医保应用在定点医药机构上线范围。加强系统安全和网络安全，确保智慧医保系统平稳运行。全面推行医保线上服务，在全省医保数智咨询服务平台基础上，建设含经办机构、经办网点、定点医院、定点药店查询功能为一体的“医保四图”，探索推行医保定点协议全流程网上办理。加快医保电子结算凭证区块链和财政电子票据共享应用，完善零星报销智能速办，推进医疗票据智能审核。

10.全面做实医保业务经办下沉。理顺市区职工医保经办服务事项，规范基层经办服务标准，多渠道建设医保基层工作站，创建湖州地方标准。开展医银联盟，打造集医保服务和金融服务功能于一体的新型医保服务网点。深化医医联合，将医保服务延伸到医院窗口，把生育津贴申领等医保事项办理下沉至相关医疗机构。探索“医企联姻”“医园联动”基层特色服务点建设。实现医保经办事项在基层办理量达50%以上。

11.推动异地就医“全链优化”。实现定点医院异地结算全覆盖、免备案。持续扩大零售药店异地结算范围，实现省内异地药店购药直接结算，扩大门诊慢特病跨省联网结算定点医疗机构数量。深化“暖心医保”服务品牌，为对口援建地区干部异地就医开通医保暖心通道。

12.优化医保营商环境。坚持“容缺受理+承诺制”，在法定范围内放宽受理条件、减少申请材料、缩减评估环节，将符合条件的医疗机构和零售药店应纳尽纳。规范行政处罚裁量基准，迭代行政处罚事项清单，实施包容审慎柔性监管。建立医保领域守信联合激励、失信联合惩戒机制，健全医保信用修复通道，帮助定点医药机构开展信用修复，消除失信影响。

13.拓展提升“高效办成一件事”。迭代升级医保关系转移接续“免申即享”，实现转移后个人帐户资金秒到账。加大生育津贴“无感办”覆盖面。推动实现个人历年账户家庭共济跨域直接结算。探索推进门诊慢特病病种一地备案、全省互认。

四、坚持安全规范可持续，筑牢“闭环型”综合监管网络

始终把加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，加强全流程闭环式监管，坚决守护医保基金安全。

14.深化医保行业自律体系建设。持续推进健共体（健联体）医保行业自律和“医保信用+监管”全覆盖管理体系建设，夯实全市域健共体（健联体）智慧监控系统，深化医保基金运行管控和风险预警。

15.全覆盖推进常态化监管。开展医保基金违法违规问题专项整治工作，构建医保安全体检综合监管体系，推进巡查、自查、检查、联查、抽查、测查、协查、督查等医保基金综合监管行动，年底前完成200家定点医药机构医保基金综合巡查。持续深化打击欺诈骗保专项整治行动，配合做好国家级和省级飞检任务，常态化开展小规模飞检，组织开展日常检查、专项整治。

16.深入推进医保基金监管试点工作。深入推进医保反欺诈大数据应用监管试点和医保基金监管基层综合治理省级试点，为全省提供可复制可推广的湖州模式。

17.强化基金可持续运行监测。开展基金收支监测分析，进行风险等级预警，探索向基金收支不平衡的区县发出警示单，确保基金安全平稳运行。强化基金预决算，实施医保基金预算绩效评价，增强预算约束力。探索建立区县间基金统筹调剂机制，强化区县基金的管理责任和抗风险能力。

五、坚持忠诚干净担当，打造“勤廉型”医保铁军队伍

以主题教育巩固年、基层组织提升年、勤廉建设深化年“三个年”活动为主抓手，建设勤廉并重的新时代机关党建高地。

18.强化政治机关建设。严格落实“第一议题”制度，全面落实习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，认真落实市委巡察、省人大专项监督反馈问题的整改工作，构建常态长效机制。严格落实意识形态责任制，自觉遵守《中国共产党党员网络行为规定》。

19.深化党纪教育。组织开展党纪学习教育，教育引导党员干部学纪、知纪、明纪、守纪，用党规党纪校正思想和行动，形成推动医保高质量发展的强大动力和合力。

20.加强组织建设。开展“四强”党支部创建，健全完善“堡垒指数”“先锋指数”考评办法。深化党建联建，认真开展“党员在身边、温暖千万家”活动。深入推进党支部标准化规范化建设，推行书记履职清单化、项目化管理和述职评议，推进“医保红管家”党建品牌建设，全面提升党支部标准化规范化水平。

21.抓好队伍建设。健全完善考核评价机制，有序推动干部轮岗交流和多岗位锻炼，全面提升选人用人工作质效。指导成立市医疗保障研究会，提高医保理论研究水平。深入开展医保系统“五进五看”活动和“大宣传大培训大服务”，唱响唱亮“医保好声音”。落实“七张问题清单”问题主动发现机制，健全完善舆情监测研判响应机制，稳妥化解信访矛盾。

22.推进清廉建设。以构建医保领域“三不腐”体系为核心，推广运用《清廉医保建设评价指标体系》，动态完善廉政风险防控体系，加大清廉示范点和清廉细胞的培育力度。加强党员干部家教家风建设，开展“三家三德”助廉活动。持续深化整治形式主义为基层减负。常态化开展“医保恳谈会”，构建医保领域“亲清”政医关系。