2024年，全市医疗保障系统在市委、市政府的正确领导和上级医保部门有力指导下，深入学习贯彻党的二十大和习近平总书记考察浙江重要讲话精神，坚持以人民健康为中心，聚焦聚力学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育、省委三个“一号工程”和“在湖州看见美丽中国”实干争先主题实践，扎实有序推进医疗保障工作取得显著成效。

一、致力共同富裕，不断健全多层次医疗保障体系。

紧盯缩小“三大差距”，切实兜牢民生保障底线，建立健全以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业保险为补充、慈善医疗救助兜底保障的多层次医疗保障体系。一是优化基本医保政策。制定出台《湖州市发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展实施办法》，进一步发挥医保支付杠杆作用，促进基层医疗卫生高质量发展。不断提升居民医保待遇保障，职工医保和居民医保之间的综合保障率之比达到1.38:1，待遇差距大幅缩小。落实大病保险保障，全市1.97万名人员享受大病保险报销2.83亿元。稳步实施医疗救助保障，资助参保3.72万人，资助金额2194.34万元。二是推进商业补充医疗保险。优化“南太湖健康保”筹资政策及保障责任，强化“一老一小”政策倾斜，参保人数205.14万人，累计赔付金额5.25亿元、受益人数13.82万人。支持指导吴兴区开展长期护理保险省级试点，实现参保人数59.5万人，3224名重度失能人员已享受专业化护理服务，有效缓解“一家失能、全家失衡”的难题。三是迭代兜底保障机制。在全省率先构建并不断完善因病致贫返贫防范长效机制，按照慈善与财政一定比例建立慈善医疗兜底保障基金，并实施“一站式”直接刷卡结算，确保困难群众救助不落一人、个人负担不超一万，已兜底保障68.37万人次，支出金额2682.21万元，困难群众医疗费用综合保障率达95.37％，列全省第一。

二、致力三医协同，不断深化医保集成改革创新。

坚持“三改融合”，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，助力湖州市深化医药卫生体制改革获国务院督查激励，协助争取中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目。一是深化医疗服务价格改革。全面完成基层医疗服务价格改革省级试点，牵头落实“1+3+N”系列政策。按照全省统一部署，调整实施69项医疗服务项目价格。扎实开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理，动员117家医疗机构响应种植牙医疗服务全流程价格调控，104家医疗机构参与种植体集采，全市单颗常规种植牙平均费用降至5000元左右，平均降幅达55%，节约费用超9879万元。二是推进多元复合式医保支付方式改革。完善DRGs点数付费评价办法，不设差异系数的DRG病组从50组增加至80组。实施“一老一小”和临床创新诊疗技术激励政策，激励追加点数147万个，激励基金1.23亿元。在全省率先建立向重点学科适当倾斜的医保支付机制，加大中医扶持政策力度，激励追加点数71万个，激励基金5614.63万元。三是全力抓好集采药品耗材落地工作。严格执行国家、省级组织集中带量采购药品和医用耗材的中选结果，进一步减轻群众就医负担，真正让患者享受改革红利，今年已节约药品费用约2.2亿元，节约耗材费用超6400万元。四是推动医保数字化改革。扎实推进智慧医保应用上线，全市定点医药机构中上线医保移动支付30家、“互联网+医保”服务9家、医保信用付6家、医保电子票据78家、国家电子处方中心442家。加强省智慧医保系统运维服务，做好系统优化升级工作，对智慧医保系统17个子系统进行了18期线上培训。

三、致力基金安全，不断提升医保综合治理能力。

医保基金平稳可持续运行，获全省2022年度基本医疗保险基金绩效综合评价、职工医保评价、城乡居民医保评价“三个优秀”。整体谋划推进基金监管方式集成创新，致力于打造源头管控、过程监管、末端治理一体推进的医保治理体系。一是完善医保信用监管体系。建立健全“医保信用+监管”全覆盖管理体系，制定出台《湖州市医疗保障基金监管信用管理实施细则》，对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师三类主体的信用数据采集、评价、运用等实现闭环管理，对信用评定结果为“较差”和“差”等级的医药机构和“一般失信”等级的医保医师进行重点监管。二是防控医保基金运行风险。全市域推进医共体医保行业自律建设，在全省清廉医保建设工作会议上作典型交流发言，建立“纪医审”联动模式和基金运行风险预警机制，指导全市11家医共体构建三级医保管理体系和智能监管系统，实时提取医院HIS各子系统的所有数据实施监测分析，及时拒付不合理使用医保基金。三是严厉打击欺诈骗保行为。深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，结合飞行检查、双随机执法、专项整治、日常巡查等方式，全市共处理定点医药机构283家次，其中暂停或解除协议处理31家、行政处罚27家，共追回医保基金4365.58万元，行政罚款296.58万元，上缴省基金专户797.19万元，移送公安机关5起。

四、致力便捷高效，不断强化医保服务增值理念。

深入推进医保政务服务增值化改革，打造全链条、全天候、全过程的医保公共服务新生态。一是做实医保“15分钟服务圈”。全市域推进医保经办服务标准化规范化建设，理顺市本级职工医保经办职能，实现医保基层服务网点“十统一”，创新开展全市基层医保经办人员练兵比武擂台赛获国家医保中心主要负责人的批示肯定。圆满承办全省首届异地就医集中宣传月启动仪式，实现定点医疗机构异地联网覆盖率100%，住院费用跨省直接结算率达80.89%，跨省门诊慢特病直接结算医院达117家，开通全省首批异地联网结算试点零售药店22家。二是服务医药行业“最有感”。深入开展“大走访大调研大服务大解题”活动，常态化开展“亲清直通车·医保恳谈会”，累计走访医药企业和定点医药机构240余家，开展“医保恳谈会”8期，收到并办结意见建议75条。发挥医保基金“战略购买角色”，完成28个项目新技术认定工作。将药品结算率纳入对区县考核目标，切实提升药企药品结算率，有效节约药企财务运行成本。三是支持民营经济“同质化”。坚持“一把尺子量到底”理念，让民营医药机构和公立医药机构享受同等规则，助力优化营商环境。今年以来，新增92家民营医药机构纳入医保定点协议管理，新增16家零售药店纳入谈判药“双通道”管理，择优遴选3家民营医疗机构作为第三通道纳入谈判药供应体系。

五、致力勤廉建设，不断推动全面从严治党走深走实。

始终坚持党对医保工作的全面领导，以永远在路上的韧劲狠抓作风建设，为推进市域医保治理现代化提供坚强保障。一是高标准开展主题教育。构建“局党组会+中心组+党支部+青年理论学习小组+党员个人”的共学体系，通过举办读书班等形式，组织专题研讨5次，29人进行了专题交流研讨。围绕“医保三问”、习近平总书记调研足迹，赴南湖革命纪念馆、嘉兴市洪合镇卫生院等教育基地开展循迹溯源现场践学。坚持下基层接访、深入调查研究、抓实检视整改，研究确定正反面典型案例和5个调研课题、11个具体问题。二是加强党组织建设和清廉建设。严格落实党组“第一议题”制度，抓实抓好党支部标准化规范化建设，深入打造“医保红管家”党建品牌，开展“红色医保”宣讲活动，深化党建联建机制，开展“最美窗口”、“最美医保人”选树活动。出台《全面深化清廉医保建设的实施方案》，争创市级清廉机关标准化示范化单位，加大清廉医保示范点和清廉细胞的培育力度。三是抓好医保铁军队伍建设。深入开展“在湖州看见美丽中国·让百姓享受暖心医保”实干争先主题实践，常态化开展医保系统季度比拼工作，建立干部日常考核和年终考核相结合的考核机制，获全市2023年第二、三季度先进集体实干争先“奔跑者”，全面提前完成省、市政府民生实事获市政府发函表扬。开展能力素质提升工程，举办全市医保治理能力提升专题培训班，重视培养年轻干部。开展“向组织说说心里话”、“暖心医保·活力有我”活动，着力营造心齐气顺的干事氛围。