各区县医疗保障局、卫生健康局、财政局：

现将《湖州市基层医疗卫生机构付费管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

湖州市医疗保障局  湖州市卫生健康委员会   湖州市财政局

            2022年6月27日

湖州市基层医疗卫生机构付费管理办法（试行）

根据《关于推进湖州市城市(县域)医共体基本医疗保险支付方式改革的实施方案（试行）》（湖医保联发〔2019〕6号）、《湖州市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组(DRGs)点数付费办法细则》（湖医保联发〔2019〕14号）、《湖州市基本医疗保险门诊付费实施细则（试行）》（湖医保联发〔2020〕5号）文件精神，为助推共同富裕发展，促进分级诊疗、医防融合，加强慢病全周期健康管理，推进医保支付机制，制定本办法。

一、工作目标

保障参保人员基本医疗，控制医疗费用过快增长；坚持“总额预算、结余适当留用、超支合理分担”的原则，充分发挥医共体整体效应和资源优势，积极引导医共体、定点医疗机构加强自我管理、控制医疗成本和提高医疗质量。推动医防融合，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险。

二、门诊付费方式

（一）付费方式

总额预算下门诊结合家庭医生签约按人头付费方式。人头费用包干给医共（联）体。各医共（联）体人员医共（联）体外就医费用，从所属医共（联）体包干费用中扣除。

（二） 包干标准

统筹基金按人头进行包干管理。医共（联）体实施按人头（签约人员）包干，签约人员信息由卫生健康部门核实并提供。

人头支付标准按年龄分60周岁及以下和60周岁以上两类。并结合年龄层次区分疾病谱，按慢性病种分类确定标准。职工医保和城乡居民医保人头标准分别确定。

慢性病种、普通门诊的人头费用，以历史各区县参保人员门诊的平均医保费用（统筹基金）为主要依据，综合考虑预算、年龄、健康状况等因素，运用大数据分析方法，按统计规律分类进行测算确定。

各辖区可视医疗机构医疗服务能力提升情况，逐步将包干人员的特殊病种门诊人头额度包干给医共（联）体。

人头标准由各辖区医保经办机构牵头组织实施测算，报各地医保行政部门批准后执行，原则上每两年调整一次。

参保人员年度内新申请慢性病种、特殊病种的，从备案之月起按月增加相应的人头额度，统一纳入年终人头额度决算。

（三）结算办法

按不同人头标准分别核算医共（联）体内发生费用和医共（联）体外发生费用后，按湖医保联发〔2020〕5号文件执行。

年度实际统筹基金支出或超出部分按“总额预算、结余适当留用、超支合理分担”的原则结算，出现结余的，结余医保基金的85%用于医共（联）体奖励，15%由医保基金留用；基金年度决算出现超支的，超支金额的85%由医共（联）体承担，15%由医保基金补助。

医共（联）体单位针对慢病管理和签约管理有明显成效的，可以结合基层医疗卫生机构监测评价考核结果加大结余留用比例（最高上升5个百分点）和减少超支分担比例（最多降低5个百分点）。

省里对未包干人员有统一付费方式的，按省统一方式执行。

三、住院付费方式

（一）付费方式

实施总额预算；

对普通住院医疗服务，按DRGs点数法付费；

对长期、慢性病住院医疗服务，推行按床日付费；

为促进分级诊疗，根据省医保局统一部署，执行同病同价病组。所列病组不区分医疗机构，实行同病组同差异系数。

（二）学科扶持

对于中医疾病，符合条件的纳入中医扶持组，纳入的中医扶持组，基础点数上浮8%。

（三）结算办法

根据《湖州市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组(DRGs)点数付费办法细则》（湖医保联发〔2019〕14号）及《湖州市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费相关政策》执行。

四、监督管理

（一）提升签约能力水平。签约基层医疗机构要规范和完善签约服务，要有效提升签约率、基层就诊。做好包干费用的统筹使用管理，推动基层医疗服务从疾病向健康管理转变，切实减少医疗费用支出。

（二）规范诊疗行为。定点医药机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，严格控制医疗费用不合理增长；重视医疗基础信息管理，要按照医保经办要求及时、准确地上传就诊病人医疗费用明细等业务数据。

（三）完善协议管理。医保经办机构要结合付费方式改革，进一步完善定点医药机构协议内容，优化服务经办，规范协议管理，加强费用监控。

（四）强化监督考核。医保、财政、卫生健康等部门要按各自职责，加强对医保付费改革工作的组织实施和监督管理工作，及时解决医保付费改革实施过程中遇到的困难和问题。建立和完善定点医药机构服务绩效评价机制，开展评价结果运用。

本办法自2022年1月1日起执行。

湖医保联发〔2022〕 7 号：湖州市医疗保障局   湖州市卫生健康委员会 湖州市财政局关于印发《湖州市基层医疗卫生机构付费管理办法（试行）》的通知