第一章  总则

第一条为建立医疗保障信用体系，完善医保基金信用监管机制，规范医保参保人员信用评价，激励诚信、惩戒失信，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《中共浙江省委办公厅 浙江省人民政府办公厅关于加快推进信用“531X”工程构建以信用为基础的新型监管机制的实施意见》（浙委办发〔2020〕14号）、《浙江省医疗保障信用管理办法》（浙医保发〔2020〕21号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内医疗保障参保人员的信用信息归集、信用评价、结果应用、监督管理等活动，适用本办法。

第三条 本办法所称医疗保障参保人员信用评价，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用信用“531X”工程公共信用评价结果和医疗保障领域参保人员信用信息，对参保人员进行动态评价，并依据评价分数实施分级分类、确定信用等级的活动。

本办法所称医疗保障参保人员，是指本市行政区域内参加基本医疗保险，且年满18周岁具有完全民事行为能力的常住人口，包括本市户籍人口及持有居住证的外来人口。

本办法所称信用“531X”工程公共信用评价，是指浙江省公共信用信息平台依据《浙江省五类主体公共信用评价指引》，运用归集的公共信用信息，对浙江省行政区域内年满18周岁具有完全民事行为能力的常住人口作出的公共信用综合评价。

第四条湖州市医疗保障局负责归集全市医疗保障参保人员信用信息，建立信用评价模型，测算更新信用评价分数和信用等级，推动对医疗保障参保人员实施守信激励和失信惩戒。

县（区）医疗保障行政部门负责向湖州市医疗保障局报送医疗保障参保人员信用信息，依据信用评价分数和信用等级，对医疗保障参保人员实施守信激励和失信惩戒。

第五条医疗保障参保人员的信用信息归集、信用评价、结果应用、监督管理等活动，应当遵循合法安全、客观公正、及时准确的原则，不得侵犯个人隐私。

第二章  信用信息

第六条 湖州市医疗保障局建立以公民身份号码为标识的医疗保障参保人员信用档案。

第七条 医疗保障领域参保人员信用信息分为基础信息、正面信息和负面信息。

第八条 基础信息包括以下信息：

（一）参保人员的姓名、身份号码；

（二）参保时间；

（三）信用承诺信息；

（四）其他基础信息。

第九条 正面信息包括以下信息：

（一）主动举报涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障行政部门查实的信息；

（二）其他正面信息。

第十条 负面信息包括以下信息：

（一）提供虚假证明材料参保的信息；

（二）恶意拖欠医保费用的信息；

（三）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的信息；

（四）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的信息；

（五）提供虚假诊疗信息、伪造涂改医疗文书的行为信息；

（六）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的信息；

（七）医保业务信用承诺事项不履行的行为信息；

（八）重复享受医疗保障待遇的信息

（九）其他负面信息。

第十一条县（区）医疗保障行政部门应当及时、准确、完整地归集本行政区域医疗保障参保人员信用信息，并向湖州市医疗保障局报送。

县（区）医疗保障行政部门对报送的医疗保障参保人员信用信息的真实性、完整性负责。

第十二条 湖州市医疗保障局应当在收到县（区）医疗保障行政部门提供的医疗保障参保人员信用信息后5个工作日内，完成信息的比对、整合，更新医疗保障参保人员信用档案。

第三章  信用评价

第十三条医疗保障参保人员信用评价实施积分制，总分1000分。

第十四条医疗保障参保人员信用评价由公共信用、行业信用构成。

公共信用反映医疗保障参保人员的信用“531X”工程公共信用评价结果情况。

行业信用反映医疗保障参保人员在医疗保障领域的基础信息、正面信息和负面信息等综合情况。

第十五条鼓励医疗保障参保人员就诚信守法、遵守医疗保障领域相关规定作出信用承诺。

第十六条医疗保障参保人员的信用等级，分为优秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、较差（700≤A<750）和差（A<700）。

第十七条医疗保障参保人员的信用评价分数、信用等级以季度为周期，实施动态更新。

第四章  查询与应用

第十八条湖州市医疗保障局应当向医疗保障参保人员提供信用档案、信用评价分数和信用等级的查询服务。

第十九条查询医疗保障参保人员信用档案、信用评价分数和信用等级，应当提供查询人有效身份证明和被查询人的授权证明。

第二十条医疗保障参保人员的信用档案、信用评价分数和信用等级，可以实施政务有限共享。

第二十一条对信用等级优秀的参保人员，医疗保障行政部门可给予以下激励：

（一）通过湖州市医疗保障局官方网站进行公示宣传；

（二）提供信用就医、容缺受理服务、告知承诺服务、慢病连续处方等激励措施；

（三）参与基本医疗保险信用项目；

（四）金融合作部门授信优惠；

（五）其他激励措施。

第二十二条对信用等级良好的参保人员，医疗保障行政部门可给予以下激励：

（一）提供信用就医、容缺受理服务、告知承诺服务等激励措施；

（二）参与基本医疗保险信用项目；

（三）其他激励措施。

第二十三条对信用等级较差的参保人员，医疗保障行政部门可给予以下惩戒：

（一）在限制医保就医范围、改变医保结算方式、互联网医疗服务、个人账户共济等方面给予惩戒；

（二）就医、购药时重点核实人卡一致情况；

（三）其他惩戒措施。

第二十四条对信用等级差的参保人员，医疗保障行政部门可给予以下惩戒：

（一）通过湖州市医疗保障局官方网站进行披露；

（二）在限制医保就医范围、改变医保结算方式、互联网医疗服务、个人账户共济等方面给予惩戒；

（三）协调卫生健康行政部门不予开通“医后付”；

（四）就医、购药时重点核实人卡一致情况；

（五）其他惩戒措施。

第五章  权益保护

第二十五条医疗保障参保人员认为自身的信用信息存在问题的，可以向湖州市医疗保障局提出异议申请（附件1）并提交相关证明材料，经核实后按照下列规定处理：

（一）信息存在事实错误的，予以删除；

（二）信息存在文字错误的，予以更正；

（三）信息存在遗漏的，予以补充；

（四）信息不存在所异议问题的，驳回异议申请。

第二十六条湖州市医疗保障局自收到异议申请及证明材料之日起，在10个工作日内核实完毕，并反馈处理意见（附件2）。

第二十七条异议处理结果对医疗保障参保人员信用评价有影响的，湖州市医疗保障局应当及时更新医疗保障参保人员信用评价分数、信用等级。

第二十八条对本办法规定的负面信息的信用修复，国家和省有明确规定的，从其规定；国家和省未有规定的，不允许信用修复。 

第六章  附则

第二十九条医疗保障参保人员信用评价的具体标准由湖州市医疗保障局依照本办法规定另行制定。

第三十条本办法由湖州市医疗保障局负责解释。

第三十一条本办法自2021年7月1日起施行。

附件：1.异议信息处理申请表

2.异议信息处理结果反馈单

附件1

异议信息处理申请表

附件2

异议信息处理结果反馈单

《湖州市医疗保障参保人员信用评价管理办法（试行）》政策解读

《湖州市医疗保障参保人员信用评价管理办法（试行）》依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《中共浙江省委办公厅 浙江省人民政府办公厅关于加快推进信用“531X”工程构建以信用为基础的新型监管机制的实施意见》（浙委办发〔2020〕14号）、《浙江省医疗保障信用管理办法》（浙医保发〔2020〕21号）制定。

其中主要条款内容：

一、医疗保障领域参保人员信用信息。

医疗保障领域参保人员信用信息分为基础信息、正面信息和负面信息。

其中基础信息包括以下信息：（一）参保人员的姓名、身份号码；（二）参保时间；（三）信用承诺信息；（四）其他基础信息。

正面信息包括以下信息：（一）主动举报涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障行政部门查实的信息；（二）其他正面信息。

负面信息包括以下信息：（一）提供虚假证明材料参保的信息；（二）恶意拖欠医保费用的信息；（三）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的信息；（四）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的信息；（五）提供虚假诊疗信息、伪造涂改医疗文书的行为信息；（六）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的信息；（七）医保业务信用承诺事项不履行的行为信息；（八）重复享受医疗保障待遇的信息；（九）其他负面信息。

二、医疗保障参保人员信用等级。

医疗保障参保人员的信用等级，分为优秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、较差（700≤A<750）和差（A<700）。

对信用等级优秀的参保人员，医疗保障行政部门可给予以下激励：（一）通过市医疗保障行政部门官方网站进行公示宣传；（二）提供信用就医、容缺受理服务、告知承诺服务、慢病连续处方等激励措施；（三）参与基本医疗保险信用项目；（四）金融合作部门授信优惠；（五）其他激励措施。第二十二条 对信用等级良好的参保人员，医疗保障行政部门可给予以下激励：（一）提供信用就医、容缺受理服务、告知承诺服务等激励措施；（二）参与基本医疗保险信用项目；（三）其他激励措施。

对信用等级较差的参保人员，医疗保障行政部门可给予以下惩戒：（一）在限制医保就医范围、改变医保结算方式、互联网医疗服务、个人账户共济等方面给予惩戒；（二）就医、购药时重点核实人卡一致情况；（三）其他惩戒措施。

对信用等级差的参保人员，医疗保障行政部门可给予以下惩戒：（一）通过市医疗保障行政部门官方网站进行披露；（二）在限制医保就医范围、改变医保结算方式、互联网医疗服务、个人账户共济等方面给予惩戒；（三）协调卫生健康行政部门不予开通“医后付”；（四）就医、购药时重点核实人卡一致情况；（五）其他惩戒措施。