关于公开征求《湖州市医药机构医疗保障定点管理办法（征求意见稿）》《湖州市定点医疗机构医疗保障服务协议（征求意见稿）》《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议（征求意见稿）》及四个补充协议意见建议的通知
为进一步加强和规范湖州市医疗保障定点医药机构协议管理，根据国家、省相关法律法规及医保部门相关文件精神，结合我市实际，我局修订了《湖州市医药机构医疗保障定点管理办法（征求意见稿）》《湖州市定点医疗机构医疗保障服务协议（征求意见稿）》《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议（征求意见稿）》及四个补充。现向社会公开征求意见。公众可在12月1日（周三）前提出意见。
联系人：胡小波
邮箱：hzyb2320009@163.com
通讯地址：湖州市凤凰路579号湖州市医疗保障局
邮编：313000
湖州市医疗保障局
2021年11月23日
湖州市医药机构医疗保障定点管理办法
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为加强和规范湖州市医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）及《浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则》（浙医保发〔2021〕46号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与医保经办机构（以下简称“经办机构”）签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的药店。
第三条 医疗保障行政部门负责定点医药机构定点管理政策制定，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办机构、定点医药机构进行监督。经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。
第四条 定点医药机构确定按照“统一管理、分级负责”的原则，市医疗保障行政部门负责全市医药机构定点确定的监督指导工作,各区、县医疗保障行政部门协助做好辖区范围内医药机构定点确定的监督指导工作。
市级经办机构负责本市定点医药机构的确定，并对本市区、县经办机构进行业务指导；各区、县经办机构按相关职责做好各自辖区内定点医药机构的确定。
第五条 定点医药机构的确定应坚持供需平衡、合理布局、择优选择、鼓励竞争的原则。
第六条 各级经办机构在定点确定过程中要按照公平公开、强化监督、优化服务的要求，主动接受各方监督。
第七条 医疗保障定点医药机构协议管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的医疗服务和药品服务。
第八条 本市行政区域内医疗保障定点医药机构（含申请定点的医药机构）的申请、评估、谈判、准入、退出、签订医保协议、考核、监督及管理等适用本办法。
第二章 申报条件
第九条 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（四）独立设置的急救中心；
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（六）养老机构内设的医疗机构；
（七）盲人医疗按摩所；
（八）企事业单位内设医务室。
第十条 互联网医院可依托其实体定点医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，纳入该实体定点医疗机构按规定结算管理。
第十一条 独立设置的临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等可作为第三方服务提供机构，与定点医疗机构签订协议，为定点医疗机构提供相关服务，符合医保支付范围的费用由经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构应及时将协议签订情况向当地经办机构备案。
第十二条 申请签订医保协议的医疗机构应同时具备以下条件：
（一）正式运营至少3个月；
（二）除盲人医疗按摩所外，医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；盲人医疗按摩所应配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员3名（含）以上，按摩床10张（含）以上，服务场所建筑面积120平方米（含）以上。
（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第十三条 经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》和《营业执照》的零售药店，可在证照有效期内向经办机构申请医疗保障定点。
药品零售连锁企业门店（以下简称连锁门店）应单独申请医疗保障定点。
第十四条 申请签订医保协议的零售药店应同时具备以下条件：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店，药师须签订1年及以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第十五条 医药机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙、健康体检等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（七）法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人（企业负责人）或实际控制人被列入失信人名单的；因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的；
（九）近2年内有非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的；
（十）同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的；
（十一）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章 办理规程
第十六条 医药机构定点确定办理流程包括制定规划、发布公告、受理申请、材料审核、组织评估、结果公示、签约准备、协议签订等主要环节。
第十七条 市医疗保障行政部门应根据公众健康需求、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员用药需求、参保人员数量、业务经办能力等实际情况，结合年度内定点医药机构的退出情况对本市定点医药机构数量进行动态调整，实现有进有出，总量控制。
第十八条 符合条件并愿意承担医保服务的医药机构，可向所在辖区经办机构提出申请，并提供以下材料：
（一）医疗机构应提供的材料
1.医疗保障定点医疗机构申请表（附表1）；
2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
6.按相关规定要求提供的其他材料。
（二）零售药店应提供的材料
1.医疗保障定点零售药店申请表（附表2）；
2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
6.与医保有关的信息系统相关材料；
7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
8.按相关规定要求提供的其他材料。
第十九条 经办机构原则上每季度应开展1次集中受理审查，对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构。医药机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，须3个月后方可再次申请。
第二十条 经办机构可通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门意见等方式，对医药机构所申报材料和信息进行审核。对提供虚假材料的医药机构，一经核实，取消本次申请。
第二十一条 经办机构负责定点确定评估工作的组织实施。评估工作可组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展。评估指标详见《医疗保障定点医疗机构评估表》（附表3）及《医疗保障定点零售药店评估表》（附表4）。
第二十二条 经办机构应根据实际情况建立评估专家库。专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员，以及经办机构、相关行业协会代表组成。受理申请的经办机构从专家库中随机抽取5~7名专家组成评估小组，组长由经办机构负责人担任。
第二十三条 经办机构按照评估的要求和定点原则，依据申报资料组织现场检查，汇总现场检查材料后，提交评估小组综合评估。评估小组评估时间自受理申请材料之日起不超过20个工作日，医药机构补充材料时间不计入评估期限。
第二十四条 医疗机构评估内容包括但不限于：
（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；
（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
第二十五条 零售药店评估内容包括但不限于：
（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；
（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书、注册地及劳动合同；
（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；
（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；
（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
（六）核查医保药品标识。
第二十六条 评估小组按照《医疗保障定点医疗机构评估表》及《医疗保障定点零售药店评估表》进行打分。经评估小组综合评估后，结合得分情况，提出拟新增医保定点的医药机构建议名单。
第二十七条 经办机构根据评估结果拟定纳入定点协议管理的医药机构名单，并向社会公示。公示期满无异议的，列入拟签订医保协议的名单。对于未通过评估的医药机构，经办机构应告知其理由，提出整改建议，自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍未通过的，1年内不得再次申请。
第二十八条 拟签订医保协议的医药机构在签约前应做好以下工作：
（一）参加医保知识培训。医疗机构的负责人、医保部门负责人、医务骨干等从业人员，零售药店的负责人、医保负责人、执业药师、主要从业人员等须接受经办机构组织开展的政策培训，并须通过经办机构测试，培训内容主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。
（二）配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按医保部门和经办机构要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统，并按要求完成医保信息系统、监管平台软硬件配置和改造，医保网络接入等各项工作，并通过经办机构验收。
签约前准备工作应在评估通过后的3个月内完成，医药机构因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的，该医药机构本次纳入医保定点的申请无效，经办机构不得与其签订医保协议。
第二十九条 符合医保协议签订条件并按时完成签约前准备工作的医药机构，可向经办机构申请签订医保协议，纳入定点协议管理。医药机构因自身原因在符合医保协议签订条件后的10个工作日内未签订医保协议的，视作自动放弃。
第三十条 经办机构应向社会公布新增定点医药机构名单，并报同级医疗保障行政部门备案。
第四章 协议管理
第三十一条 医保协议一般为一年，协议内容和有效期可根据医保政策、协议执行情况，结合有关部门和医药机构的意见建议，由经办机构适时予以调整、修订。
第三十二条 续签应由定点医药机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。经办机构与定点医药机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。
第三十三条 定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息；定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向所在辖区经办机构提出变更申请。其中，协议有效期内定点医疗机构性质、类别、地址；定点零售药店地址发生变更的，按本办法重新评估基础指标，评估未通过的，解除医保协议。其他一般信息变更应及时书面告知。
第三十四条 医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、药品服务、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第三十五条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第三十六条 经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医药机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由医疗保障行政部门另行制定，经办机构负责组织实施。
第三十七条 定点医药机构请求解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。有因违规被暂停医保协议或正在接受违规调查处理期间的，经办机构不予办理；定点医药机构实际3个月内未发生医保结算费用的，医保协议自动解除。
第三十八条 经办机构与定点医药机构暂停或解除医保协议，该医药机构在其他统筹区的医保协议也同时暂停或解除，实行违法违规处理结果互认联动机制。
第三十九条 定点医疗机构的部分人员或科室有违反医保协议管理要求的，可对该人员或科室暂停或解除医保结算。
第四十条 经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。
经办机构作出暂停相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、暂停和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
医疗保障行政部门发现定点医药机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第五章 违规处理
第四十一条 经办机构工作人员应忠于职守、秉公办事，严格按照规定开展协议管理工作，自觉遵守纪律，保持廉洁自律。
第四十二条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之一的，给予告诫、责令限期整改并追回违规违约医保费用：
（一）定点医疗机构
1.无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务或外配处
方服务的；
2.未对本单位职工定期培训医疗保障相关政策和业务
的；
3.未落实参保人员知情权，未向参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；
4.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、
《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统一的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；
5.病历书写不规范，诊断病情与诊疗用药不符的；
6.违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的；
7.未准确执行医保政策,造成参保人员至甲方或政府有关部门投诉；
8.其他轻微违反医疗保障管理办法规定和临床诊疗技术规范的；
9.市场监管、卫健委或其他部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在违法违规行为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。
（二）定点零售药店
1.存在虚假宣传，为参保人员办理会员卡、赠送物品等促销活动诱导参保人员购药的；
2.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统一的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；
3.未准确执行医保政策,造成参保人员到甲方或政府有关部门投诉；
4.将药品、医用耗材、药食同源的食品以外的用品上柜
的；
5.其他轻微违反医疗保障管理办法规定的；
6.市场监管、卫健或其他部门在行政执法中，发现定点零售药店存在违法违规行为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。
第四十三条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之一的，暂停医保协议三至五个月并以书面形式责令限期整改并追回违规违约医保费用：
（一）定点医疗机构
1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
4.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
5.未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名就诊的；
6.参保人员入院指征不明确或住院期间进行体检式的检查，或将可在门诊或急诊观察治疗的参保人员收治住院降低入院标准的，检查期间住院病人超10%不在所属病区的；
7.药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；
8.物理治疗康复、中医针灸推拿等诊疗项目时,未按规定登记信息的，无参保人员本人、经治医务人员签名的，均可认定无效（虚假）治疗行为；
9.物理治疗、康复项目和中医及民族医疗类项目及口腔科项目诊疗收费时，提前收取多日诊疗费用或其他名义制作并发放提前收取费用的各类预付卡的；
10.存在医保医师将服务编码转借给被暂停、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；
11.未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态，及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；
12.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况；
13. 市场监管、卫健或其他部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在违法违规行为被警告、罚款，并导致医疗保障基金损失的；
14.其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；
15. 协议期内累计被告诫处理两次的。
（二）定点零售药店
1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
2.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
3.未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名购药的；
4.药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；
5.定点零售药店凭处方销售医保目录内处方药，药师未按规定对处方进行审核、签字后调剂配发药品的；
6.未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态,及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；
7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况的；
8.市场监管、卫健或其他部门在行政执法中，发现定点零售药店存在违法行为被警告、罚款，并导致医疗保障基金损失的；
9.其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；
10.协议期内累计被告诫处理两次的。
第四十四条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之一的，暂停医保协议六至十二个月并责令限期整改，追回违规违约医保费用：
（一）定点医疗机构
1.分解住院、挂床住院的，检查期间住院病人超20%不在所属病区的；
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医
疗保障基金结算；
7.采用虚假宣传，以现金返还、减免医疗费用等方式诱导参保人员住院的；
8.造成医疗保障基金严重损失的其他违规违约行为。
（二）定点零售药店
1.串换药品、医用耗材和保健品的；
2.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；
3.违反处方药管理规定，无处方或伪造外配处方配售处方药的；
4.未查阅前次诊疗、配药记录或未按信息系统事前提醒要求，造成重复、超量配药的；
5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
6.收集、滞留参保人员医疗保障凭证，空刷、盗刷医保基金的；
7.造成医疗保障基金严重损失的其他违规违约行为。
第四十五条 告诫整改或暂停协议期间定点医药机构拒绝整改的，经办机构可解除医保协议。
第四十六条 定点医药机构在协议服务期内有下列情形之一的，立即解除医保协议并追回违规违约医保费用：
（一）定点医疗机构
1.经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
2.为非定点医疗机构或处于暂停医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；
3.医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
4.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
5.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
6.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
7.医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
8.被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
9.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
10.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
11.法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
（二）定点零售药店
1.医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
2.发生重大药品质量安全事件的；
3.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
4.以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；
5.将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；
6.为非定点零售药店、暂停医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；
7.将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
8.拒绝、阻挠或不配合甲方开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；
9.被发现重大信息发生变更但未办理变更的；
10.医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
11.被吊销、注销《药品经营许可证》或《营业执照》的；
12.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
13.法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
14.因乙方连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致乙方其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；
15.法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
第四十七条 定点医药机构暂停医保协议期间应停止医保服务，如在此期间继续发生医保费用的，由该定点医药机构负责，医疗保障基金不予支付。
第四十八条 对查实具有骗取医保基金等违规违约行为的医保医师和医保营业员，分别按《湖州市基本医疗保险定点医疗机构协议医师管理办法》及《湖州市基本医疗保险定点零售药店医保营业员管理办法》进行扣分、约谈、暂停医保医师（营业员）资格、终止医保医师（营业员）资格及解除医保服务编码。情节严重的，将违规行为通报卫生健康行政部门及市场监督管理部门。
第六章 附 则
第四十九条 医药机构与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第五十条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十一条 本办法实施前已纳入医保定点范围并签订医保协议的医药机构，可在医保协议到期前3个月内申请续签医保协议。除因违规被解除医保协议的，其他医药机构可延续原有的相关标准，按规定程序续签医保协议。
第五十二条 本办法自2022年1月1日起施行。凡此前规定与本办法规定不一致的，按本办法执行。
附表：1. 医疗保障定点医疗机构申请表
2. 医疗保障定点零售药店申请表
3. 医疗保障定点医疗机构评估表
4. 医疗保障定点零售药店评估表
附表1
市医疗保障
定点医疗机构申请表
申请单位___________________
申请时间___________________
填 写 说 明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：
1．医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
2．与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
3．与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
4．纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
5．按相关规定要求提供的其他材料。
医疗机构名称 | 医疗机构 其他名称 | |||||||||
所有制形式 | 法定代表人姓名 | |||||||||
法定代表人 身份证号码 | 法定代表人 联系电话 | |||||||||
医院等级 | 邮政编码 | |||||||||
是否分支机构 | 上级医疗 机构名称 | |||||||||
经营性质 | 开业时间 | |||||||||
单位用房性质 （自有/租赁） | 单位用房租赁合同 剩余有效期限 | |||||||||
建筑面积 | 500米内有无其他 定点医疗机构 | |||||||||
1000米内有无其他 定点医疗机构 | ||||||||||
单位地址 | ||||||||||
单位经办人 | 联系电话 | |||||||||
医疗机构执业 许可证号 | 执业许可时间 | |||||||||
变更记录 （近三年） | ||||||||||
统一社会 信用代码 | ||||||||||
执业范围 | ||||||||||
人员构成 | 人数 | 高级职称 | 中级职称 | 初级职称 | 其他 | |||||
医师 （盲人按摩师） | ||||||||||
其中：主要 执业点医师 | ||||||||||
护士 | ||||||||||
医技人员 | ||||||||||
药学人员 | ||||||||||
其他人员 | ||||||||||
合计 | ||||||||||
稳定工作 关系人数 | 参加社会保险人数 | |||||||||
核定床位数 | 实际开放床位数 | |||||||||
配备药品种数 | 其中医保 药品种数 | |||||||||
已开展医疗服务 项目数 | 其中医保范围内 医疗服务项目数 | |||||||||
50万元以上大型 医用仪器设备数量 | 50万元以上大型 医用仪器设备名称 | |||||||||
医疗机构及其法定代表人、主要负责人 或实际控制人有无严重失信行为 | ||||||||||
同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。 | ||||||||||
是否已安装医疗 结算监控设备 | 是否承诺提供医疗 结算监控信息 | |||||||||
申请 单位 意见 | 自愿承担市医疗保障服务，申请成为医疗保障定点医疗机构，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 自愿按医保部门和医保经办机构要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统，并承诺签订医保协议后按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务。
法定代表人签字： 单位（盖章） 年 月 日
| |||||||||
附表2
市医疗保障
定点零售药店申请表
申请单位___________________
申请时间___________________
填 写 说 明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《市医疗保障定点零售药店申请表》，并提供以下材料：
1．药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
2．执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
3．医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
4．与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
5．与医保有关的信息系统相关材料；
6．纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
7．按相关规定要求提供的其他材料。
零售药店名称 | 法定代表人姓名 | ||||||||
法定代表人 身份证号码 | 法定代表人 联系电话 | ||||||||
经营方式 | □ 连锁企业直营门店 □ 加盟店 □ 单体店 | ||||||||
总店名称 | |||||||||
开业时间 | 邮政编码 | ||||||||
单位地址 | |||||||||
药店用房性质 （自有/租赁） | 药店用房租赁合同 剩余有效期限 | ||||||||
营业场所 建筑面积 | 500米内有无其他 定点零售药店 | ||||||||
1000米内有无其他 定点零售药店 | |||||||||
单位经办人 | 联系电话 | ||||||||
药品经营许可证号 | 许可证取得时间 | ||||||||
变更记录（近三年） | |||||||||
统一社会信用代码 | 营业执照 取得时间 | ||||||||
是否已安装医药 结算监控设备 | 是否承诺提供医药 结算监控信息 | ||||||||
经营药品是否有 进、销、存台账 | |||||||||
经营药品 种数 | 总数 | 西药 | 中成药 | 中药 饮片 | |||||
其中医保 药品种数 | 总数 | 西药 | 中成药 | 中药 饮片 | |||||
备注 | |||||||||
工作人员 总数 | 注册执业药师 （中药师） | 药师 （中药师） | 从业药师 （中药师） | 营业员 | 其他工作人员 | ||||
1年以上稳定 工作关系人数 | 参加社会保险人数 | ||||||||
近一年内有无 行政处罚记录 | 近一年内有无 重大药品质量事故 | ||||||||
同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。 | |||||||||
申请单位 意见 | 自愿承担市医疗保障服务，申请成为医疗保障定点零售药店，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 自愿按医保部门和医保经办机构要求安装实名制购药验证、实时监控等智能监管系统。
法定代表人签字： 单位（盖章） 年 月 日
| ||||||||
附表3
医疗保障定点医疗机构评估表
医疗机构名称： 地址： 评估时间：
指标类型 | 序号 | 评估项目及分值 | 评分标准 | 自评情况 | 评估情况 |
基础指标 | 1 | 经营时间 | 正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格。 | ||
2 | 执业医师 | 机构是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师，“否”即为不合格。 | |||
3 | 医保管理 | 是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构是否设内部医保管理部门，并安排专职工作人员，“否”即为不合格。 | |||
4 | 制度建设 | 是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等，“否”即为不合格。 | |||
5 | 信息系统 | 是否已确定系统开发商，并已签订合作协议，“否”即为不合格。 | |||
6 | 基础数据库 | 是否已设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否”即为不合格。 | |||
7 | 执业范围 | 是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围，“是”即为不合格。 | |||
8 | 医药价格政策 | 基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，“否”即为不合格。 | |||
9 | 信用制度 | 机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。 | |||
10 | 其他不予受理的情形 | 机构是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。 | |||
评估指标 | 1 | 建立完善的医保管理制度（10分） | 建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。 | ||
2 | 建立完善的财务制度（10分） | 根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，未建立扣10分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现一例扣1分。 | |||
3 | 建立完善的统计信息管理制度（10分） | 按要求做好医疗机构信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、诊疗项目目录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库、医保医师信息库等标准数据库基础信息的维护工作。发现未及时按要求维护的情况，1例扣2分。 | |||
4 | 建立完善的医疗质量安全核心制度（10分） | 根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度扣10分；制度不健全，扣5分；制度执行不到位，扣5分。 | |||
5 | 配备医保要求的硬件装置（10分） | 配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。未按要求配备，扣10分。 | |||
6 | 建立规范的药品、医用材料进货管理制度 （10分） | 定点医疗机构按规定通过省药械采购平台采购药品、医用耗材，并按规定及时结算。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。药品、器械、耗材等所有经营品种购进、销售均应纳入“进、销、存”电算化管理（包括厂家赠品），并将购、销明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。未建立制度扣10分；线上采购率未达100%的，扣2分；按时结算率每降低10%，扣1分。购进记录缺少一个字段的，扣2分；经营品种缺失一例的，扣2分；未如实录入一例的，扣2分。 | |||
7 | 开展医保政策宣传（10分） | 设立宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等。未设立或未宣传扣10分，宣传方式和内容不规范的，扣5分。 | |||
评估指标 | 8 | 保证参保人员知情同意权（5分） | 公开药品、服务项目和材料的价格，能向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，未公开扣3分，公开但提供不到位酌情扣2分。 建立自费项目参保人员知情确认制度，未建立扣3分，制度执行不到位，酌情扣2分。 | ||
9 | 设置监控设备（20分） | 在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料。未安装扣20分，使用不正常或不能提供相关影像资料，扣10分。 | |||
10 | 对医保基金影响的预测性分析 （5分） | 纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况。未提供预测性分析报告、预测性分析报告不符合实际情况的扣5分。 | |||
11 | 异地结算（5分） | 按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务的，加5分。 | |||
12 | 场所布局（5分） | 与相近定点医疗机构的最小行径间距大于500米的加2分；大于1000米的加5分。 | |||
13 | 场所面积（5分） | 建筑面积500平方米及以上加2分；1000平方米及以上加5分。 | |||
14 | 第一执业点医师数量（10分） | 第一执业点注册于该医疗机构的医师（连续在本单位参保及注册满三个月及以上，退休返聘除外）达到2人的加3分；每增加一名加1分，最高不超过10分。 | |||
15 | 医保药品备药率（15分） | 配备省招采平台目录范围内的医保药品，每增加1种加0.1分，最高加5分。配备国谈药品，每增加1种加0.1分，最高加10分。 | |||
16 | 医保目录诊疗服务占比（10分） | 已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例达到50%以上的，加5分；达到80%以上的，加10分。 | |||
评估指标合计分值：150分 | |||||
评估指标合计得分： | |||||
备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分120分以下，评估结果即为不合格。
现场评估专家签名：
附表4
医疗保障定点零售药店评估表
零售药店名称： 地址： 评估时间：
指标类型 | 序号 | 评估项目及分值 | 评分标准 | 自评情况 | 评估情况 |
基础指标 | 1 | 经营时间 | 在注册地址是否已正式经营3个月以上，“否”即为不合格。 | ||
2 | 药师配备 | 药店是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师是否已签订1年及以上劳动合同且在合同期内，“否”即为不合格。 | |||
3 | 医保管理 | 是否至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内，“否”即为不合格。 | |||
4 | 药品管理 | 是否已按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识，“否”即为不合格。 | |||
5 | 制度建设 | 是否具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度，“否”即为不合格。 | |||
6 | 信息系统 | 是否已确定系统开发商，并签订合作协议，“否”即为不合格。 | |||
7 | 基础数据库 | 是否已设立医保药品等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否”即为不合格。 | |||
8 | 药品价格政策 | 是否执行医疗保障行政部门制定医保药品支付标准政策，“否”即为不合格。 | |||
9 | 信用制度 | 药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。 | |||
10 | 其他不予受理的情形 | 零售药店是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。 | |||
评估指标 | 1 | 建立完善的医保药品管理制度（10分） | 建立包括医保人员工作制度、医保药品“进销存”制度、医保处方管理制度、医保刷卡管理制度、医保信息管理制度等零售药店医保药品管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。 | ||
2 | 建立完善的财务管理制度（10分） | 根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，未建立扣10分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现1例扣1分。 | |||
3 | 建立完善的医保人员管理制度 （10分） | 建立健全零售药店负责人、医保管理负责人、执业药师、物价收费员、计算机信息管理人员、药品质量负责人等医保人员管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，扣5分。 | |||
4 | 配备医保要求的硬件装置（10分） | 配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。未按要求配备，扣10分。 | |||
5 | 建立规范的药械进货管理制度 （10分） | 药品采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。未按要求记录，发现1例扣2分。药品、器械等所有经营品种购进、销售均应明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。未按要求录入，发现1例扣2分。最多扣10分。 | |||
6 | 开展医保政策宣传（10分） | 设立宣传栏、电子屏等向购药的参保人员宣传医保主要政策、购药流程等。未设立或未宣传扣10分，宣传方式和内容不规范的，扣5分。 | |||
7 | 合理定价制度 （10分） | 按照公平、合法、诚实守信原则对药品、医用材料、医疗器械等进行明码标价。定价或标识不规范的，发现1例扣1分，最多扣5分；有投诉举报价格的，发现1例扣1分，最多扣5分。 | |||
8 | 设置监控设备 （20分） | 在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料。未安装扣20分，使用不正常或不能提供相关影像资料，扣10分。 | |||
评估指标 | 9 | 具备稳定独立的营业场所（10分） | 营业面积应符合规定设置要求，能为参保人提供舒适的服务环境。设立医保药品专区或专柜，与非医保药品和其他用品分开摆放，有明确标识。医保药品专区或专柜设置符合规范，药品和医疗器械陈列面积不少于总经营面积70%，其他用品经营范围实行正面清单制。营业面积、专区、专柜设置不符合要求，扣5分；其他用品未严格执行正面清单制，扣5分。 | ||
10 | 对医保基金影响的预测性分析 （5分） | 纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合药店规模、经营收入和医保基金利用等实际情况。预测性分析报告不符合实际情况的扣5分。 | |||
11 | 场所布局（5分） | 与相近定点零售药店的最小行径间距大于500米的加2分；大于1000米的加5分。 | |||
12 | 场所面积（5分） | 建筑面积120平方米及以上加2分；200平方米及以上加5分。 | |||
13 | 经营范围（10分） | 服务场所内不同时出售保健品、食品、日用品、化妆品的，加10分。 | |||
14 | 药师配备（5分） | 注册在本药店并在本药店专职服务的执业药师达到2名及以上，加5分。 | |||
15 | 医保药品备药率（15分） | 配备省招采平台目录范围内的医保药品，且占药店药品总数的80%，加5分。配备国谈药品，每增加1种加0.1分，最高加10分。 | |||
16 | 经营方式（5分） | 属于已定点的药品零售连锁企业直营门店的，加5分。 | |||
评估指标合计分值：150分 | |||||
评估指标合计得分： | |||||
备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分120分以下，评估结果即为不合格。
现场评估专家签名：
湖州市定点医疗机构
医疗保障服务协议
（征求意见稿）
甲方：
乙方：
为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医保基金使用效率，为参保人员提供优质医疗服务，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则》及《湖州市医药机构医疗保障定点管理办法》相关规定，经甲乙双方在自愿、平等基础上协商一致，就医疗保障服务有关事宜签订本协议。
第一章 医保基础管理
第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、省、市医疗保障政策、制度及各项配套规定，按本协议约定承担各自责任，履行各自义务。乙方应当为参保人员提供合理合法的医疗服务，甲方应根据管理服务的需要，依据与乙方签订的医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）规范医疗服务行为，并对协议履行情况开展考核，保障参保人员更好享受医疗保障服务。
甲乙双方应正确行使职权，有权监督对方执行政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议，并督促参保人员与医务工作者自觉遵守。
第二条 乙方为职工、城乡居民基本医疗保险参保人员及其他医疗保障人员提供的医疗服务适用本协议。
第三条 甲乙双方应加强对参保人员医保政策宣传、咨询工作，为参保人员提供相关的咨询服务。乙方应当在本机构的显要位置公布欺诈骗保举报投诉电话，接受参保人和社会监督。
第四条 甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程等的变化情况，指导乙方开展医保管理相关的培训、完善医保管理相关内部制度、加强基础数据管理，接受乙方咨询。甲方应加强医疗保障基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保障基金支付的医疗费用。甲方对乙方为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第五条 乙方应根据国家有关法律法规、相关管理规定及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，配备专（兼）职医疗保障管理人员。100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员。乙方应明确由主要负责人（或法定代表人）对本院（单位）医疗保障工作负主要责任，建立健全与医疗保障政策法规相适应的医保服务管理制度和考核奖惩制度，明确并落实医保服务责任。
乙方应在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。
第六条 乙方应积极参加甲方组织的各种会议、培训。乙方应自行组织本单位人员开展医疗保障政策和业务知识培训，每年不少于一次，并组织书面考核。
第七条 乙方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
第八条 乙方经相关行政部门批准变更的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息发生变更的，应自有关部门批准之日起三十个工作日内向甲方提出变更申请。其中，乙方性质、类别及地址发生变更的，应按办法重新评估基础指标，评估未通过的，解除医保协议。其他一般信息变更应及时书面告知。
乙方因违规被调查、处理及暂停期间申请变更名称、法定代表人、主要负责人及实际控制人的，甲方不予办理。
第九条 乙方须健全符合医保管理要求的信息化建设，建立本机构诊疗信息管理系统和药品医用耗材进销存信息管理系统，实时、全面反映本机构的医疗服务信息。
第十条 乙方须健全财务管理制度，建立与本机构经营相符的财务核算账。
第十一条 甲方可组织有关部门、第三方机构以及医保监督员等对乙方医疗服务情况进行监督和评价。甲方通过医保信息系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行智能审核监控和抽查复核，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
第十二条 甲方对乙方开展绩效考核，建立动态管理机制。乙方提供的异地就医联网结算服务和支付方式改革等内容也列入考核，考核结果与总额增幅、基金预付、年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。
第二章 医保医师管理
第十三条 甲、乙双方签订本协议后，在协议的有效期内，双方应执行《浙江省医保医师协议管理实施细则》及《湖州市基本医疗保险定点医疗机构协议医师管理办法》（湖医保联发﹝2020﹞10号）等相关规定，做好医保医师管理相关工作。
第十四条 乙方应根据甲方要求提供本单位所有医保医师相关信息，在本单位医保系统和医保部门医保医师管理平台信息系统做好录入、维护和更新工作。甲方对乙方录入信息进行审核，审核通过后视为同意申请。乙方应按甲方要求在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台和本单位医保系统中维护全部医师和护士信息，同时做好及时更新工作。
第十五条 甲方建立并及时维护本地区的医保医师信息档案库，在诊疗过程和结算时对纳入医保医师库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付，对未纳入医保医师库的医务人员所发生的基金费用，甲方不予支付。
第十六条 乙方受甲方委托，与本单位具有医保医师资格的医师签订医师医保服务协议并定期组织医保医师进行医保政策培训，加强医保医师职业技能和职业道德教育。
第十七条 乙方应确保医保医师在岗，保障参保人员的医疗服务需求。为参保人员提供医疗服务时，应同时上传参保人员的就医信息及经治医师信息。上传的经治医师信息必须准确。涉及违规扣分或处罚的，甲方将以乙方上传的经治医师信息为准。
第十八条 对查实具有骗取医保基金等违规行为的医保医师，按医保医师管理办法等有关规定进行处理，情节严重的，将违规行为通报卫生健康行政部门。
第十九条 甲方对乙方医保医师具体考核标准及相应处理按照医保医师管理办法等有关规定执行。
第三章 医疗服务管理
第二十条 乙方在诊疗过程中应为参保人员提供方便、合理、必要的医疗服务，严格掌握因病施治的原则，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，解决检查费用占比、耗材使用占比过高和过快增长问题，减少医保基金浪费，减轻参保人员个人负担，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第二十一条 参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当核验参保人员的医疗保障凭证，发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。
参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按基本医疗保险代配药的有关规定执行。
乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员医疗保障凭证。
第二十二条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明且有结果分析，做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。参保人员的就诊记录、处方及住院（门急诊）登记日志等就医资料的填写应按卫生健康行政管理有关规定执行。
第二十三条 乙方应当严格执行出入院收治标准，严格按照统一的国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断，不得以诱导、欺骗等方式将不符合住院条件的参保人员收住入院。乙方不得强行要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院，应为符合出院指征的参保人员及时办理出院手续。
第二十四条 乙方及其工作人员按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
第二十五条 乙方应在收治参保人员当日及时办理入院手续(急诊抢救的应在两个工作日内办结)；为符合出院条件的参保人员在出院当日及时办理出院手续（特殊情况应在两个工作日内办结），故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。
第二十六条 独立设置的临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等可作为第三方服务提供机构，与乙方签订协议并及时报甲方备案后，为乙方提供相关服务，符合医保支付范围的费用由甲方与乙方结算。对于合理且必需的院外检查及购药，乙方应做好管理登记，并配合甲方做好核查。
乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。
第二十七条 乙方开展《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中物理治疗、康复项目、中医诊疗项目的，经治医务人员须具备相关执业资格或技师资格。诊疗时，须如实登记参保人员治疗信息，明确记录治疗部位、次数、诊疗和治疗目的，经治医务人员签字后，留存备查。乙方及其工作人员不得以虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金。
第二十八条 乙方应建立健全转诊、转院制度，及时按规定为符合条件的参保人员办理转外就医、院外检查、特殊及慢性病种门诊治疗等相关手续。转诊转院信息及时向甲方系统推送。实行社区首诊的参保人群，要按双向转诊要求办理双向转诊。
第二十九条 乙方应加强对特殊病种人员的管理，严格掌握特殊病种范围和办理条件，出具的诊断证明及病理报告等资料应真实、清晰、完整，并建立特殊病种参保人员的就诊台账。
第三十条 乙方应当执行门诊处方外配制度（含电子外配处方），参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。
第三十一条 乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。甲乙双方应当配合异地医疗保障经办机构核实有关医疗费用情况。
第三十二条 乙方应当保障参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。乙方应当优先、合理使用药品目录内药品。乙方因住院参保人员病情需要使用目录外药品或诊疗项目的，应告知参保人员或亲属，并签订自理项目及费用认同书。自费项目未经签字确认，参保患者有权拒付相关费用。
第三十三条 乙方在收治各种外伤病人时，应根据病人主诉在其病历中如实、详细记录发生时间、地点、及受伤原因,并建立外伤稽核台账，对不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，应现金支付。因乙方把关不严，将基本医疗保险支付范围外的费用，列入基金支付范围的，甲方在审核结算时予以扣除。
参保人员因外伤办理住院手续时，在排除工伤和打架、斗殴、交通事故等第三方原因造成的伤害后，乙方填写基本医疗保险外伤病人确认表，并由当事人或家属签字确认。对于符合医保支付范围的外伤，乙方须在七个工作日内完成审批。对于无法确认是否可以纳入医保支付范围的外伤，乙方应及时向甲方申请，并由甲方审核认定。在未办理外伤审批手续前，乙方不得为参保病患进行医保结算。
第三十四条 甲方可就定点服务开展情况进行定期或不定期检查，乙方应按要求配合。乙方接诊辖区以外参保人员发生的违规行为也纳入监管及考核范围。
第四章 药品和诊疗项目管理
第三十五条 乙方应严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》相关价格规定以及基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例应达到50%以上。
第三十六条 乙方根据甲方中心端目录库做好本单位药品目录、医疗服务项目目录、疾病库、医疗服务价格的调整及更新工作。
第三十七条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
第三十八条 乙方医师开具处方应当采取措施，鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。中药饮片贴均费用（职工医保和城乡居保分别计算）根据省级文件适时调整（目前每季度贴均须控制在40元以内，故意拆分、分解处方致使均贴小于10元的不计算在均贴范围之内），超出部分医保基金不予支付。
第三十九条 乙方应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情、卫生健康行政部门处方规定及医保政策掌握中西药处方量。
第四十条 乙方营业场所不能摆放或销售保健品、生活用品等非药品物品。
第四十一条 乙方应按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台采购。乙方购入药品及医用耗材，应保存真实完整的药品、医用耗材购进记录，并留存销售凭证。建立真实、完整、准确的“进、销、存”信息管理系统，实时反映药品和医用耗材的进货、销售、库存情况。甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。
第四十二条 乙方使用本院（单位）生产的，并纳入各统筹区基本医疗（生育）保险用药范围的医院制剂，但限于乙方本院内部使用，其费用甲方按规定予以支付。
第四十三条 乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目(如CT、MRI、PET-CT等）列为常规检查。不得将临床“套餐式”检查作为常规检查，不得将特殊治疗项目列为常规治疗。
第四十四条 乙方应建立特殊药品、医用耗材（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部审批制度，按国家、省及本统筹区医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。除特殊药品外，乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量管理的规定。
第四十五条 乙方应当加强医保目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材使用管理，严格控制目录外项目、重点监控药品和高值医用耗材的使用比例。规范医疗服务行为，严控高值医用耗材的不合理使用，切实减轻参保人员个人负担。
第四十六条 乙方未积极落实国家医保谈判药品政策的，如应配但不配备或不足量配备，未强化使用管理，不能满足参保患者使用需求等，甲方可通过提示、约谈等方式要求限期整改，未积极落实整改的，将视情节予以处理，直至解除协议。同时将国谈药品配备情况与协议管理年度考核等挂钩。
第五章 医疗费用结算管理
第四十七条 乙方应当按照国家、省及本统筹区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。
乙方应遵守执行价格有关法律法规和医疗服务价格项目规范，按明码标价要求公示所有医药价格和收费标准。
第四十八条 乙方应及时申报应当由医保基金支付的医疗费用，超过三个月未申报的，甲方按医保系统金额直接结算。甲方及时审核并按规定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。
第四十九条 建立“总额预算、结余留用、超支分担”的激励约束机制。甲方对乙方本年度医保付费实行总额控制。甲方将乙方的控制总额分配到月，实行按月申报，审核结算。乙方申报费用在月份额度内的，甲方按申报额支付；超出月份额度的，超出部分甲方暂缓支付，年终清算时一并计算。有违规行为的，按本协议规定扣除违规费用，并在乙方缴纳违约金后进行费用结算。各定点单位应在清算文件出台后三个月内完成清算，分担金额可从预留款、月结算中依次抵扣。总额预算各项指标按相关文件执行。
乙方于次年对各实施总额预算的定点医疗机构上年度的医疗费用进行决算清算。经年度决算清算会议审定后，在当年度内及时做好清算及费用的拨付工作。当年度有分担金额的，从预留的超计划额款中扣除，预留的超计划额款不足的将在次年月度结算中扣除。医共体单位清算按各自基数考核后牵头医院统一清算。
第五十条 乙方应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。实行按项目付费的，甲方根据医保支付标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。乙方应将本机构销售的药品价格和医保支付标准进行对比公示，销售的药品价格如高于医保支付标准的，应向参保人员告知价格差异，征得参保人员同意后，超出部分在医保结算系统按自费费用进行结算。
第五十一条 乙方应按照医保相关规定为参保人员实时结算医疗费用。无特殊情况，乙方不得要求参保人员自费结算医疗费用，急诊、留观等情况按规定做好结算工作。
乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地医保参保人员刷卡结算费用。乙方应落实专人负责门诊、住院人员医疗费信息数据统计对账工作，做到完整准确、及时上报，应当在每月初的十个工作日内将上月参保病患的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。
第五十二条 乙方承担医保实时结算上传数据准确的主体责任。按照医保相关政策及协议内容，加强事前、事中、事后医保管理，确保实时结算上传费用准确无误。甲方定期抽样审核，发现违规的按违规金额的倍数扣款，违规情节严重的移交相关部门按规定处理。
第五十三条 乙方不得拖欠企业货款，不得采取承兑等方式变相延长汇款时间，公立医疗机构按相关规定按时结清货款，向甲方报送基金拨付使用和药品、耗材等货款结算拨付情况。
第五十四条 乙方必须提供医保电子凭证结算服务，主动引导参保人员使用医保电子凭证，不得以任何理由拒绝提供扫码支付服务。乙方医保电子凭证结算率不得低于考核规定的要求。
第六章 信息管理
第五十五条 甲方医保信息系统暂停对外服务时，甲方应提前将停机计划通知乙方；乙方应按甲方要求停止数据交换，并向服务对象做好解释工作。乙方应指定部门及专（兼）人负责医疗保障信息管理。
医保信息系统包括医疗保障实时结算系统、医保智能审核系统、视频监控系统等其他一切为开展医疗保障工作开发的系统。
第五十六条 乙方应当按医保信息系统技术和接口要求，及时对医保接口功能和前置机进行相应调整，并通过测试验收工作。配备相关医疗保障联网设施设备，确保乙方的网络与互联网物理隔离，与其它外部网络安全隔离。如出现网络安全问题，须在三个工作日内完成整改，逾期未完成的，将暂停医保网络。
第五十七条 甲方按照国家、省、市要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一编码。乙方应做好编码对接和维护工作。基础数据库信息需乙方提供的，乙方应当准确真实提供，并做好院内信息系统与甲方数据信息准确对映，对于乙方信息维护对映不正确发生的错误费用，由乙方承担。
第五十八条 乙方应及时将本院（单位）的药品、项目和疾病名称与甲方目录进行准确匹配。就诊或购药发票及明细清单应按医保规定进行分割。乙方须为参保人员就医配药提供实时刷卡结算服务并实时上传就诊人员的信息。包括符合统一规范的疾病诊断、药品情况、医疗服务情况以及经治医生姓名等就医、结算信息，确保信息的真实、准确、完整。
第五十九条 双方应遵守医疗保障信息安全管理规范，保障参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。双方对应用于医保服务及管理的信息系统履行信息数据备份工作。进销存台账信息（库房管理）、财务系统信息备份不少于两年，监控信息备份不少于三个月。
第六十条 双方应制定医保信息系统故障应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前，乙方应及时为参保人员提供应急服务，保障参保人员正常就医结算。
第六十一条 甲方应及时发布医保政策调整的信息，乙方应及时按接口标准进行接口系统的调整、维护工作。
第六十二条 乙方将本院（单位）的医保信息系统建设发包给专业技术公司的，应同时向甲方备案；乙方变更医院端医保结算系统的，由乙方提供测试报告并报甲方备案。在甲方测试验收完成前，乙方不得进行医保费用结算。乙方既无专（兼）职计算机人员，又未聘请计算机软件公司，无法保障参保人员就医配药、刷卡结算的（含异地结算），甲方可解除协议。
第七章 违约责任
第六十三条 甲、乙双方应共同遵守国家、省及本统筹区关于医疗保障的法律法规及政策规定，共同做好医疗保障的基金监督管理工作。双方有权监督对方执行有关政策法规和本协议履行的情况。
第六十四条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：
（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；
（二）未按本协议规定进行医疗费用结算，或设置不合理条件的；
（三）工作人员违反工作纪律规定的；
（四）其他违反医疗保障法律、法规的行为。
第六十五条 甲方可通过信息系统监控、现场检查、聘请社会中介机构以及义务监督员等多种形式对乙方的医疗服务行为进行监管，乙方须予以配合。
甲方有权对乙方的医疗服务违约行为向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体（报纸、电视、自媒体等）进行公示通报。
第六十六条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，甲方给予告诫、责令限期整改并追回违规违约医保费用：
（一）无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务或外配处方服务的；
（二）未对本单位职工定期培训医疗保障相关政策和业务的；
（三）未落实参保人员知情权，未向参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；
（四）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统一的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；
（五）病历书写不规范，诊断病情与诊疗用药不符的；
（六）违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的；
（七）未准确执行医保政策,造成参保人员至甲方或政府有关部门投诉；
（八）其他轻微违反医疗保障管理办法规定和临床诊疗技术规范的；
（九）市场监管、卫健或其他部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在违法违规行为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。
乙方违反上述条款，甲方可以书面形式向乙方告诫整改，乙方拒绝整改的，甲方可解除医保协议。
第六十七条 乙方或乙方相关科室在协议服务期内有下列情形之一的，暂停医保协议三至五个月，并以书面形式责令限期整改，甲方应追回违规违约医保费用，并取消乙方年度结余奖励资格：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（五）未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名就诊的；
（六）参保人员入院指征不明确或住院期间进行体检式的检查，或将可在门诊或急诊观察治疗的参保人员收治住院降低入院标准的，检查期间住院病人超10%不在所属病区的；
（七）药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；
（八）物理治疗康复、中医针灸推拿等诊疗项目时,未按规定登记信息的，无参保人员本人、经治医务人员签名的，均可认定无效（虚假）治疗行为；
（九）物理治疗、康复项目和中医及民族医疗类项目及口腔科项目诊疗收费时，提前收取多日诊疗费用或其他名义制作并发放提前收取费用的各类预付卡的；
（十）存在医保医师将服务编码转借给被暂停、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；
（十一）未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态，及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；
（十二）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况；
（十三）市场监管、卫健或其他部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在违法违规行为被警告、罚款，导致医疗保障基金损失的；
（十四）其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；
（十五）协议期内累计被告诫处理两次的。
第六十八条 乙方或乙方相关科室在协议服务期内有下列情形之一的，暂停医保协议六至十二个月并责令限期整改，甲方应追回违规违约医保费用，并取消乙方年度结余奖励资格：
（一）分解住院、挂床住院的，检查期间住院病人超20%不在所属病区的；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超
量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费的；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医
疗保障基金结算；
（七）采用虚假宣传，以现金返还、减免医疗费用等方式诱导参保人员住院的；
（八）造成医疗保障基金严重损失的其他违规违约行为。
乙方暂停医保协议期间应停止医保服务，如继续发生医保费用的，由乙方负责，医保基金不予支付。暂停协议期间乙方拒绝整改的，甲方可解除其医保协议。
第六十九条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，立
即解除医保协议，甲方应追回违规违约医保费用，并取消乙方年度结余奖励资格：
（一）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
（二）为非定点医疗机构或处于暂停医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；
（三）医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
（七）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（八）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
（九）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十一）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
第七十条 乙方医保医师被注销医保医师服务编码的，甲方逐级上报至省医保部门备案。本省医疗保障经办机构五年内不得与其签订医保医师服务协议。
第七十一条 乙方未落实相关管理措施或未按约定要求实施的，甲方可以书面形式提出告诫整改，协议期内累计被告诫处理2次的，甲方可暂停医保协议。拒绝整改的，甲方可解除其医保协议。
第七十二条 在协议履行期间，乙方的部分人员或科室有违反医保协议管理要求的，甲方可对该人员或科室暂停或解除医保结算。
第七十三条 乙方请求暂停、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向甲方提出申请。公立医疗机构不得主动提出暂停或解除医保协议。
甲方与乙方暂停或解除医保协议，乙方在其他统筹区的医保协议也同时暂停或解除，实行违法违规处理结果互认联动机制。
第八章 其 他
第七十四条 双方发现对方或对方工作人员违反有关基金监管的法律法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的移交相关部门处理，并不影响本协议违约责任履行。
第七十五条 有下列情形之一的，甲方可终止本协议。
（一）乙方在协议期满后，未按约定续签协议的；
（二）乙方停业、歇业或单方面提出解约（有因违规被暂停医保协议或正在接受违规调查处理期间的，经办机构不予受理）；
（三）乙方实际三个月内未发生医保结算费用的；
（四）因不可抗力致使协议不能履行的。
第七十六条 协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，甲乙双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协商一致，可终止协议。
第七十七条 因重大政策调整等原因，需要重新确定定点医疗机构时，甲方可终止协议。重新确定为定点医疗机构的，另行签订协议。
第七十八条 甲方对乙方的协议履行情况进行监督考核，协议期内年度考核不合格的，甲方可终止协议。考核办法另定。
第七十九条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第八十条 续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲方提出申请或由甲方统一组织。
第八十一条 本协议未尽事宜，除政策法规有明确规定外，甲乙双方可签订补充协议，效力与本协议相同。
第八十二条 本协议有效期自 起至 止。协议履行期间乙方无违法违规违约行为，协议期满后，因甲方原因未及时签订新协议前，乙方仍愿继续承担医保服务的，本协议继续生效。
第八十三条 本协议一式两份，乙方按医保协议等级
签订本协议，甲、乙双方签字盖章后生效，各执一份，具有同等效力。
甲方：（盖章） 乙方：（盖章）
法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：
年 月 日 年 月 日
定点医疗机构医保协议续签：
续签期限 | 双方法定代表人签章 | 备 注 | |
年 月 日至 | 甲方： | 乙方： | |
年 月 日止 | 年 月 日 | 年 月 日 | |
年 月 日至 | 甲方： | 乙方： | |
年 月日止 | 年 月 日 | 年 月 日 | |
年 月 日至 | 甲方： | 乙方： | |
年 月 日止 | 年 月 日 | 年 月 日 | |
湖州市定点零售药店
医疗保障服务协议
（征求意见稿）
甲方：
乙方：
为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医保基金使用效率，为参保人员提供优质配药服务，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则》及《湖州市医药机构医疗保障定点管理办法》，经甲乙双方在自愿、平等基础上协商一致，就医疗保障服务有关事宜签订本协议。
第一章 医保基础管理
第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、省、市医疗保障政策、制度及各项配套规定，按本协议约定承担各自责任，履行各自义务。乙方应当为参保人员提供合理合法的配药服务，甲方应根据管理服务的需要，依据与乙方签订的医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）规范配药服务行为，并对协议履行情况开展考核，保障参保人员更好享受医疗保障服务。
甲乙双方应正确行使职权，有权监督对方执行政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议，并督促参保人员与药店工作者自觉遵守。
第二条 乙方为职工、城乡居民基本医疗保险参保人员及其他医疗保障人员提供的配药服务适用本协议。
第三条 甲乙双方应加强对参保人员医保政策宣传、咨询工作，为参保人员提供相关的咨询服务。乙方应当在本机构的显要位置公布欺诈骗保举报投诉电话，接受参保人和社会监督。
第四条 甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程等的变化情况，指导乙方开展医保管理相关的培训、完善医保管理相关内部制度、加强基础数据管理，并接受乙方咨询。甲方应加强医疗保障基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保障基金支付的费用。
第五条 乙方应根据国家有关法律法规、相关管理规定及本协议为参保人员提供医保服务，加强内部管理，必须配备至少2名专(兼)职医保管理人员。乙方应制定执行与医疗保障相配套的制度措施，建立健全医保服务管理制度和考核奖惩制度，落实医保服务的责任，主动配合甲方做好医保的日常服务管理工作。
乙方应在显著位置悬挂统一样式的定点零售药店标识。
第六条 乙方应积极参加甲方组织的各种会议、培训及宣传。乙方每年应至少自行组织一次相关医保管理人员的医保业务培训，并定期检查本机构医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第七条 乙方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向甲方及医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
第八条 乙方经相关行政部门批准变更的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请。其中，乙方地址发生变更的，应按办法重新评估基础指标，评估未通过的，解除医保协议。其他一般信息变更应及时书面告知。
乙方因违规被调查、处理及暂停期间申请变更名称、法定代表人、企业负责人及实际控制人的，甲方不予办理。
第九条 乙方须健全符合医保管理要求的信息化建设，建立本机构配送及销售信息管理系统和药品医用耗材进销存信息管理系统，实时、全面反映本机构的经营情况。
第十条 乙方须健全财务管理制度，建立与本机构经营相符的财务核算账。
第十一条 甲方可组织有关部门、第三方机构以及医保监督员等对乙方配药服务情况进行监督和评价。甲方通过医疗保障信息系统对乙方的配药服务行为及配药费用进行智能审核监控和抽查复核，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
第十二条 甲方对乙方开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。
第二章 医保营业员及药师管理
第十三条 甲、乙双方签订本协议后，在协议的有效期内，双方应执行《湖州市基本医疗保险定点零售药店医保营业员管理办法》（湖医保联发﹝2020﹞8号）相关规定，做好医保营业员管理相关工作。甲方建立并及时维护医保营业员库，对纳入医保营业员库的医保营业员所发生的符合规定的基金费用，甲方予以支付，非医保营业员发生的基金费用，甲方不予支付。
第十四条 乙方在医保营业员管理中应做好以下工作：
（一）受甲方委托，与本单位具有医保营业员资格的营业员签订定点零售药店医保营业员医保服务协议；
（二）定期组织医保营业员进行医保政策培训，加强医保营业员职业技能和职业道德教育。
第十五条 乙方应按甲方要求在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台和本单位系统中维护全部药师信息，乙方应确保营业时间内至少有一名药师在岗，保障参保人员的医保服务需求。为参保人员提供服务时，应同时上传参保人员的配药信息、药师信息及医保营业员信息。上传的服务药师及营业员信息必须准确，涉及违规扣分或处罚的，甲方将以乙方上传的服务营业员信息为准。
第三章 药品及配药服务管理
第十六条 甲乙双方应明确并公布投诉渠道，对参保人员维护合法权益、服务质量等方面的投诉举报应当及时核实情况予以处理。
第十七条 乙方应严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和医疗保障政策的规定，对超出基本医疗保险支付范围的费用，甲方不予支付。
第十八条 乙方根据甲方中心端目录库做好本机构药品目录的调整及更新工作。
第十九条 乙方应当根据开展医疗保障服务的需要，调整药品供应结构，应配备省招采平台目录范围内的医保药品，且占所有经营药品总数的70%及以上。
第二十条 乙方的药品和医疗器械经营区域面积不得少于经营总面积的70%，乙方应设置医保药品经营的专区与专柜，对所售药品设立明确的医保用药标识，处方药和非处方药分开标明陈放，分别管理。
第二十一条 乙方购入各类商品（含药品），应保存真实完整的商品购进记录，并留存销售凭证。建立所有商品的进销存信息管理系统，实时反映进货、销售、库存情况，并上传至甲方。上传进货记录须注明商品名称、剂型、规格、批号、供货单位、数量、价格、购进日期等并附购货凭证影像。
第二十二条 参保人员配药时，乙方应核对参保人员医疗保障凭证，做到人证相符，准确无误方可提供配药服务。参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按参保人员代配药的有关规定执行。发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算；有骗保嫌疑的，应及时报告甲方。
第二十三条 乙方配药时，对前次诊疗、配药记录认真查阅，避免重复、超量配药。
第二十四条 参保人员配处方药时，须持定点医疗机构外配处方或电子外配处方。乙方为参保人员外配处方药时，药师必须对参保人员所持医疗机构医师开具的处方予以审核，并在处方上签字后配药。外配处方须整理归档后保存两年以上备查。乙方若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予配药。
第二十五条 乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员医疗保障凭证。
第二十六条 甲方对定点零售药店服务开展情况进行定期或不定期的检查考核，乙方应积极配合。
第二十七条 甲方在检查时，乙方应提供真实、原始的外配处方、费用明细清单、药品价格单（含进货单、调拨单等）及药品进出货清单等有关资料，乙方所提供的相关资料信息，甲方须按规定给予保密。
乙方应对药品进出货按照医疗保障定点零售药店药品进销存管理的规定进行规范化管理，必须做到帐、票据、处方和存货相符，并保存处方和票据备查。乙方发生账务不符等违反规定的甲方按照情节轻重依规作出处理。
第二十八条 中药饮片贴均费用（职工医保和城乡居保分别计算）根据省级文件适时调整（目前每季度贴均须控制在40元以内，故意拆分、分解处方致使均贴小于10元的不计算在均贴范围之内），超出部分医保基金不予支付。
第二十九条 乙方应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情、卫健部门处方规定及医保政策掌握中西药处方量。
第四章 费用结算管理
第三十条 乙方应当严格执行医保支付政策。乙方应将本机构销售的药品价格和医保支付标准进行对比，销售的药品价格如高于医保支付标准的，应向参保人员告知价格差异，征得参保人员同意后，超出部分在医保结算系统按自费费用进行结算。
第三十一条 乙方应按照医保相关规定为服务对象实时结算。无特殊情况，乙方不得要求参保人员自费结算药品费用。乙方应对信息数据实时上传，落实专人负责药费信息数据统计对账工作，做到完整准确、及时上报。
第三十二条 乙方承担医保实时结算上传数据准确的主体责任。按照医保相关政策及协议内容，加强事前、事中医保管理，确保实时结算上传费用准确无误。甲方定期抽样审核，发现违规按违规金额的倍数扣款,违规情节严重的移交相关部门按规定处理。
乙方应及时申报应当由基本医保基金支付的医疗费用，超过三个月未申报的，甲方按医保系统金额直接结算。
第三十三条 通过医疗保障凭证结算的，乙方应提供统一的医疗保障结算单。
第三十四条 乙方必须提供医保电子凭证结算服务，主动引导参保人员使用医保电子凭证，不得以任何理由拒绝提供扫码支付服务。乙方医保电子凭证结算使用率不得低于考核规定的要求。
第五章 信息管理
第三十五条 双方应遵守医疗保障信息安全管理规范，保障参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。
甲方医保信息系统暂停对外服务时，甲方应提前将停机计划通知乙方；乙方应按甲方要求停止数据交换，并向服务对象做好解释工作。乙方应指定部门及专（兼）人负责医保信息管理。
第三十六条 乙方应按照医保信息系统要求配备相应的计算机软件、硬件、网络设备、刷卡设备以及通信线路，负责本单位内部计算机系统医保接口的调整、测试、运行和维护，确保医保信息传输畅通，数据准确和安全稳定。甲方应及时发布医保政策调整信息，会同医保信息部门及时提供医保信息系统接口标准技术文档，乙方应及时按接口标准完成接口系统的调整、维护。
第三十七条 乙方应按医保信息系统接口标准技术档，实现与医疗保障信息系统及时、有效对接，配备相关医保联网设施设备，医保专用网络实行完全封闭运行，在使用医保专用网络的同时，与其它外部网络安全隔离，不得连接因特网或其他网络。如出现网络安全问题，须在三个工作日内完成整改，逾期未完成的，将暂停医保网络。
第三十八条 乙方所使用的有关医疗保障的管理软件所需技术对接文档由甲方负责提供。甲方负责组织与医疗保障计算机管理有关的人员培训。
乙方应配备计算机人员操作与管理，做好医保信息系统应急预案，落实应急措施，定时查毒杀毒。当计算机系统发生故障时，乙方及时为参保人员提供应急服务。因乙方的责任致使信息丢失，造成医保基金损失的，由乙方承担责任。
第三十九条 甲方按照国家、省、市要求建立医保药品、零售药店基本情况、医保营业员（药师）等基础数据库，按规定执行国家统一的医保编码。乙方应做好编码对接和维护工作。基础数据库信息需乙方提供的，乙方应当准确真实提供，并做好本机构内信息系统与甲方数据信息准确对映，对于乙方信息维护对映不正确发生的错误费用，由乙方承担。
第四十条 乙方须为参保人员就医配药提供实时结算服务。在参保人员结算费用时实时上传符合统一规范的疾病诊断、药品（包括名称、剂型、规格、用量等）、价格、费用及医保营业员（药师）等信息。
第四十一条 乙方应完善计算机软件系统的管理功能，及时将省市统一的药品目录中的编码、项目名称等信息对应到本单位的计算机系统中。经营药品必须有“进、销、存”台帐，并按要求进行电脑管理，实现统一、规范的配药服务管理。
第四十二条 乙方将本单位的医保信息系统建设发包给专业技术公司的，应同时向甲方备案。乙方既无专职计算机人员，又未聘请计算机软件公司，无法保障参保人员就医配药、刷卡结算的（含异地结算），甲方有权解除协议。
第四十三条 乙方应主动保持与医保信息部门、网络供应商的信息沟通，及时研究解决医保计算机系统联网、刷卡、结算等环节出现的非正常情况，确保参保人员配药、刷卡结算正常运行。
乙方的医保计算机接口系统出现故障时，应立即通知医保信息部门，会同乙方计算机软件公司合力完成故障的定位和排除工作。未经甲方同意，乙方不得擅自改动医保计算机接口系统相关计算机软件、数据、硬件设备和网络设备的配置参数及用途。
第四十四条 双方对应用于医保服务及管理的信息系统履行信息数据备份工作。进销存台账信息（库房管理）、财务系统信息及监控信息备份均不少于两年。
第四十五条 以上医保信息系统包括医保实时结算系统、医保智能审核系统、视频监控系统等其他一切为开展医疗保障工作开发的系统。
第六章 违约行为责任
第四十六条 甲、乙双方应共同遵守国家、省及本统筹区关于医疗保障的法律法规及政策规定，共同做好医疗保障的基金监督管理工作。双方有权监督对方执行有关政策法规和本协议履行的情况。
第四十七条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：
（一）未及时告知医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；
（二）未按本协议规定进行医疗费用结算，或设置不合理条件的；
（三）工作人员违反工作纪律规定的；
（四）其他违反医疗保障法律、法规的行为。
第四十八条 甲方可通过信息系统监控、现场检查、聘请相关部门、社会中介机构以及义务监督员等多种形式对乙方的医保服务行为进行监管，乙方须予以配合。甲方可对乙方的医保服务违约行为、医疗费用的分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体（报纸、电视、自媒体等）进行通报。
第四十九条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，甲方给予告诫、责令限期整改并追回违规违约医保费用：
（一）存在虚假宣传，为参保人员办理会员卡、赠送物品等促销活动诱导参保人员购药的；
（二）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》国家统一的医保编码对照错误，未导致医疗保障基金损失的；
（三）未准确执行医保政策,造成参保人员到甲方或政府有关部门投诉；
（四）将药品、医用耗材、药食同源的食品以外的用品上柜的；
（五）其他轻微违反医疗保障管理办法规定的；
（六）市场监管、卫健或其他部门在行政执法中，发现定点零售药店存在违法违规行为被警告、罚款，未导致医疗保障基金损失的。
乙方违反上述条款，甲方可以书面形式向乙方告诫整改，乙方拒绝整改，甲方可解除医保协议。
第五十条 乙方在协议服务期内下列情形之一的，暂停医保协议三至五个月，并以书面形式责令限期整改，甲方应追回违规违约医保费用：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的；
（二）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据的；
（三）未核验参保人员医疗保障凭证，造成他人冒名购药的；
（四）药品、医用耗材出库数量和入库、库存数量严重不符且不能提供合理解释的；
（五）定点零售药店凭处方销售医保目录内处方药，药师未按规定对处方进行审核、签字后调剂配发药品；
（六）未按要求使用视频等监控系统,营业时间内未保持监控终端开启状态及发生遮挡或破坏视频图像正常传输的；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况的；
（八）市场监管、卫健或其他部门在行政执法中，发现定点零售药店存在违法行为被警告、罚款，导致医疗保障基金损失的；
（九）其他违反医疗保障管理办法规定，造成医疗保障基金损失的；
（十）协议期内累计被告诫处理两次的。
第五十一条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，暂停医保协议六至十二个月并责令限期整改，甲方应追回违规违约医保费用：
（一）串换药品、医用耗材和保健品的；
（二）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；
（三）违反处方药管理规定，无处方或伪造外配处方配售处方药的；
（四）未查阅前次诊疗、配药记录或未按信息系统事前提醒要求，造成重复、超量配药的；
（五）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（六）收集、滞留参保人员医疗保障凭证，空刷、盗刷医保基金的；
（七）造成医疗保障基金严重损失的其他违规违法行为。
乙方暂停医保协议期间应停止医保服务，如继续发生医保费用的，由乙方负责，医保基金不予支付。暂停协议期间乙方拒绝整改的，甲方可解除医保协议。
第五十二条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，立即解除医保协议，甲方应追回违规违约医保费用：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被暂停医保协议或暂停医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）发生重大药品质量安全事件的；
（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；
（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；
（六）为非定点零售药店、暂停医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；
（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（八）拒绝、阻挠或不配合甲方开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；
（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；
（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（十一）被吊销、注销《药品经营许可证》或《营业执照》的；
（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十四）因乙方连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致乙方其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；
（十五）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
第五十三条 乙方未落实相关管理措施或未按约定要求实施的，甲方可以书面形式提出告诫整改，协议期内累计被告诫处理2次的，甲方可暂停医保协议。拒绝整改的，甲方可解除其医保协议。
第五十四条 对上述违约行为负有主要责任的当事营业员，根据违规积分情况和违规情节，按有关医保营业员管理的相关规定进行处理。
第五十五条 乙方请求暂停、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向甲方提出申请。
甲方与乙方暂停或解除医保协议，乙方在其他统筹区的医保协议也同时暂停或解除，实行违法违规处理结果互认联动机制。
第七章 其 他
第五十六条 双方发现对方或对方工作人员违反有关基金监管的法律法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的移交相关部门处理，并不影响本协议违约责任履行。
第五十七条 有下列情形之一的，甲方可终止本协议。
（一）乙方在协议期满后，未按约定续签协议的；
（二）乙方停业、歇业或单方面提出解约（有因违规被暂停医保协议或正在接受违规调查处理期间的，经办机构不予受理）；
（三）乙方实际三个月内未发生医保结算费用的；
（四）因不可抗力致使协议不能履行的。
第五十八条 协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，甲乙双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协商一致，可终止协议。
第五十九条 因重大政策调整等原因，需要重新确定定点零售药店时，甲方可终止协议。重新确定为定点零售药店的，另行签订协议。
第六十条 甲方对乙方的协议履行情况进行监督考核，协议期内年度考核不合格的，甲方可终止协议。考核办法另定。
第六十一条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第六十二条 续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲方提出申请或由甲方统一组织。
第六十三条 本协议有效期自 起至 止。协议履行期间乙方无违法违规违约行为，协议期满后，因甲方原因未及时签订新协议前，乙方仍愿继续承担医保服务的，本协议继续生效。
第六十四条 本协议未尽事宜，除政策法规有明确规定外，甲乙双方可签订补充协议，效力与本协议相同。
第六十五条 本协议一式两份，甲、乙双方签字盖章后生效，各执一份，具有同等效力。
甲方： 乙方：
（盖章） （盖章）
法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：
年 月 日 年 月 日
定点零售药店医保协议续签：
续签期限 | 双方法定代表人签章 | 备 注 | |
年 月 日至 | 甲方： | 乙方： | |
年 月 日止 | 年 月 日 | 年 月 日 | |
年 月 日至 | 甲方： | 乙方： | |
年 月 日止 | 年 月 日 | 年 月 日 | |
年 月 日至 | 甲方： | 乙方： | |
年 月 日止 | 年 月 日 | 年 月 日 | |
湖州市盲人医疗按摩所医疗服务管理
补充协议
（征求意见稿）
甲方：
乙方：
为保障医保制度实施，规范定点医疗机构中盲人医疗按摩的服务行为，保障参保人员的合法权益，甲乙双方经过协商，就盲人医疗按摩所的医疗服务有关事宜签订本补充协议。
第一条 乙方应在许可诊疗科目范围内为参保病患提供
推拿治疗服务，仅限于盲人医疗按摩，不得开展除盲人医疗按摩以外的其他预防、保健、理疗等服务。
第二条 乙方从事盲人医疗按摩人员须具备《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》，参照《湖州市基本医疗保险定点医疗机构协议医师管理办法》（湖医保联发﹝2020﹞10号）执行。
第三条 乙方在诊疗过程中提供的推拿治疗服务应严格
遵循卫生技术标准、诊疗项目价格、医保支付管理等有关规定。必须严格按医保医师的处方和疾病诊断为医保参保人员提供推拿治疗服务。
第四条 乙方开展盲人医疗按摩时，须如实登记参保人员治疗信息，参保人员本人签字、经治医务人员签字后，留存备查。限收取当日治疗费用并及时上传费用信息，不得提前收取多日治疗的费用，不得以会员或其他名义制作并发放提前收取费用的各类预付卡。
第五条 乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗按摩服务和费用结算。甲乙双方应当配合异地医疗保障经办机构核实有关医疗费用情况。
第六条 本补充协议生效后，即成为原协议不可分割的组成部分，与原协议具有同等效力。除本协议中明确的条款之外，原协议的其余部分应完全继续有效。
甲方：（盖章） 乙方：（盖章）
法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：
年 月 日 年 月 日
定点医疗机构医保协议续签：
续签期限 | 双方法定代表人签章 | 备 注 | |
年 月 日至 | 甲方： | 乙方： | |
年 月 日止 | 年 月 日 | 年 月 日 | |
年 月 日至 | 甲方： | 乙方： | |
年 月 日止 | 年 月 日 | 年 月 日 | |
年 月 日至 | 甲方： | 乙方： | |
年 月 日止 | 年 月 日 | 年 月 日 | |
湖州市定点医药机构特殊病种
服务管理补充协议
（征求意见稿）
甲方：
乙方：
为规范定点医药机构特殊病种服务管理，保障参保人员的合法权益，甲乙双方经过协商，就特殊病种服务管理有关事宜签订本补充协议。
第一条 乙方提供门诊特殊病种医疗或药品服务的对象是已办理特殊病种备案的基本医疗保险参保人员。乙方所提供的医疗或药品服务应当符合卫生健康行政部门和市场监管部门的规定。
第二条 乙方应严格遵守国家、省、市基本医疗保险各项规定和特殊病种管理办法，为参保人员提供合理、必要的医疗或药品服务。
第三条 乙方应配备2名以上具备高级职称的医生，为参保人员提供门诊特殊病种医疗服务。配备专(兼)职管理人员，为特殊病种人员建立专门台账，完整、准确登记每次特殊病种治疗配药情况，按规定控制配药量，严格审核列入门诊特殊病种结算的费用范围，严格掌握目录内有限定支付条件药品的使用范围，留存相关处方、病历等资料，便于甲方核查。
第四条 乙方必须开通医保电子外配处方功能。
第五条 乙方需按甲方要求做好政策衔接、信息系统调整和医保政策宣传解释工作，避免因未进行相关宣传解释或解释不当引起参保人员投诉。乙方将未经登记备案的参保人员医疗费用或特殊病种人员普通疾病费用列入门诊特殊病种结算的，或发生其他违规行为导致医保基金损失的，甲方应追回违规违约医保费用并解除本协议。
第六条 乙方应严格按照国家医保谈判药品相关政策及时配备、合理使用国谈药品，配合做好国谈药品落地工作。乙方未积极落实国家医保谈判药品政策的，如应配但不配备或不足量配备，未强化使用管理，不能满足参保患者使用需求等，甲方可通过提示、约谈等方式要求限期整改，未积极落实整改的，将视情节予以处理，直至解除协议。同时将国谈药品配备情况与付费评价、协议管理年度考核等挂钩。
第七条 乙方未落实相关管理措施或未按约定要求实施的，甲方可以书面形式提出告诫整改，协议期内累计被告诫处理2次的，甲方可暂停本协议。拒绝整改的，甲方可解除本协议。
第八条 乙方存在下列情形之一的，将解除本协议：
（一）乙方被处予暂停医保协议及以上处理的；
（二）乙方连续2个季度，中草药均贴费用超过规定标准的；
（三）一年内两次被抽查到不符合特殊病种准入条件的。
第九条 被解除特殊病种服务协议的定点医药机构，一年内不得再次申请特病定点。
第十条 本协议有效期自 年 月 日至 年
月 日止。
第十一条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：（盖章） 乙方：（盖章）
法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：
年 月 日 年 月 日
湖州市定点零售药店谈判药品
服务管理补充协议
（征求意见稿）
甲方：
乙方：
为规范定点零售药店谈判药服务管理，保障参保人员合法权益，经甲乙双方协商，就谈判药服务管理有关事宜签订本补充协议。
第一条 乙方提供谈判药品服务的对象是需要配取谈判药品的基本医疗保险参保人员。
第二条 乙方应严格遵守国家、省、市基本医疗保险各项规定及特殊病种管理办法，为参保人员提供合理、必要的谈判药品配取服务。
第三条 乙方应根据定点医疗机构相应资质的医师开具的外配处方进行配药。配备专（兼）职管理人员，为每位参保人员建立专门台账，完整、准确登记每次配药情况，按规定控制配药量，严格审核参保人员所需购买的谈判药品是否符合特殊病种用药范围、医保限定支付条件等。
第四条 乙方应按甲方要求对参保人员做好医保政策的宣传解释工作，避免因没有进行相关宣传解释或解释不当引起参保人员投诉。
第五条 乙方必须开通医保电子外配处方功能。
第六条 乙方将未经登记备案的参保人员医疗费用或不符合列入门诊特殊病种结算或其他医保结算的，或发生其他违规行为导致医保基金损失的，甲方将追回违规违约医保费用并解除本协议。
第七条 乙方应严格按照国家、省、市医保谈判药品相关政策及时配备、合理使用国谈药品，配合做好国谈药品落地工作。乙方未积极落实国家医保谈判药品政策的，如应配但不配备或不足量配备，未强化使用管理，不能满足参保患者使用需求等，甲方可通过提示、约谈等方式要求限期整改，未积极落实整改的，将视情节予以处理，直至解除协议。同时将国谈药品配备情况与协议管理年度考核等挂钩。
第八条 乙方存在下列情形之一的，将解除本协议：
（一）乙方被处予暂停医保协议及以上处理的；
（二）乙方未落实国家编码相关工作、电子外配处方及
医保电子凭证使用相关要求的；
（三）乙方因未尽到宣传解释之责或解释不当引起参保人投诉的。
第九条 被解除谈判药品服务协议的定点零售药店，一年内不得再次申请。
第十条 本协议有效期自 年 月 日至 年月 日止。
第十一条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：（盖章） 乙方：（盖章）
法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：
年 月 日 年 月 日
湖州市定点医疗机构“互联网+”
医疗服务管理补充协议
(征求意见稿）
甲方：
乙方：
根据《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔2020〕45号)、《浙江省医疗保障局关于加快推进“互联网+”医保发展促进医保数字化转型的意见》（浙医保发〔2020〕29号)和《浙江省医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》（浙医保发〔2020〕31号)等文件，甲、乙双方就开展“互联网+”医保结算相关事宜达成一致意见，并签订以下补充协议：
第一条 甲、乙双方应按照国家、省、市有关“互联网+医疗健康”要求和医疗保障、卫生健康、市场监管等行政部门相关规定，为参保人员提供“互联网+”医疗服务和医保结算服务。
第二条 乙方须经卫生健康行政部门批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动，并依托自身实体定点医疗机构开展“互联网+”医疗服务和医保结算服务。
第三条 乙方通过线上开展的“互联网+”医疗服务项目，应是经批准可线上开展的医疗服务项目，未经批准不得向参保人收费。
第四条 甲方按规定将乙方为参保人员提供的慢性病“互联网+”复诊服务纳入医保基金支付范围。
第五条 甲方对乙方提供的“互联网+”医疗服务项目的医保支付实行准入管理，医保准入支付项目和药品费用的支付按线下医保政策和医保支付标准执行，相关费用纳入实体定点医疗机构总额预算管理范围。
第六条 甲方的权利和义务：
1.甲方负责制定“互联网+”医保支付的结算规则及交易流程，确保医保结算工作顺利开展。乙方按甲方规则和流程接入医保支付平台，甲方应为乙方“互联网+”医保结算提供系统改造支持。
2.甲方有权对乙方“互联网+”医保结算平台及其相关业务功能、安全管理等内容进行监督、审查。
3.甲方有权对乙方“互联网+”医保结算流程实施全程监控,并有权对乙方医保结算信息进行审核。
4.乙方开展“互联网+”医保结算造成医保基金损失的，甲方有权追究乙方相关责任，造成医保基金损失的，甲方予以追回。
第七条 乙方的权利与义务：
1.乙方应严格遵守“互联网+”医保结算规则及流程，并通过信息系统上传开展互联网诊疗服务的科室名称、诊疗项目、医师等信息。
2.乙方应严格遵循卫生健康和市场监督相关法律法规和诊疗服务规范，确保医疗服务安全。
3.乙方应严格执行实名就医管理规定，校验参保人员身份信息，按甲方规定结算 “互联网+”医保相关费用，杜绝第三方参与医保结算相关工作。
4.参保人员要求提供药品配送服务的，乙方应为参保人员安排配送，提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。
5.乙方应对“互联网+”医疗服务全程进行电子数据记录，并按电子档案保存要求进行储存，储存期限不少于两年。乙方应切实加强网络信息安全工作，认真履行保密责任，确保医保相关信息不泄露。
6.乙方开展“互联网+”医保结算造成医保基金损失的，乙方应积极主动配合甲方开展调查取证工作，并对开展“互联网+”医保结算造成的医保基金损失和参保人员经济损失承担赔偿责任。
7.乙方应指定相关科室落实专门人员负责“互联网+”医疗服务及其医保结算管理工作，并设立“互联网+”医疗服务咨询电话，认真做好参保人员咨询答复、投诉处理工作。
第八条 保密责任
甲、乙双方应对双方合作内容、模式以及协议条款予以保密，未经双方同意，任何一方不得向第三方泄露。
第九条 协议解除
1.乙方违反“互联网+”医保结算的相关法律法规规定的，甲方有权暂停或解除本协议，并根据相关规定，决定其实体定点医疗机构是否暂停或解除医保协议。
2.实体定点医疗机构被暂停或解除医保协议的，本补充协议同时暂停或解除。
第十条 其他
本补充协议与其所依托的实体定点医疗机构医保协议具有同等法律效力；无特殊原因，终止时间一致。
本补充协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方：（盖章） 乙方：（盖章）
法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：
年 月 日 年 月 日