许红霞委员：

您好！您在市政协八届三次会议上提交的《关于我市异地就医医疗保险报销问题的几点建议》（第002号）已收悉，由市医疗保障局牵头主办。首先非常感谢您对我市基本医疗保险工作的关心和支持。根据要求，会办部门及时将各自职责范围内所做的工作进行了书面反馈。我局在相医疗保障待遇有效实现保基本，关情况调研的基础上，经与会办单位市卫生健康委员会共商后，将建议办理意见函复如下：

“异地就医”主要分为三种情况。一是一次性的异地医疗，包括出差、旅游时的急性病治疗以及病人通过转院证明的备案转诊到外地就医。二是中短期流动、工作岗位不在参保地的人员的异地医疗，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地的聘用人员，还有一种情况是整个单位都处在流动状态，如建筑业等职工的就医。三是长期异地安置的退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员，也包括托靠子女无户口迁移的人员。

一、我市基本医保异地就医政策情况

2011年，我市出台《湖州市人民政府关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知》（湖政发〔2011〕22号）第十六条规定：“为方便异地安置人员和长期驻外职工异地就医，经本人申请，并经医保经办机构核准，可发给每月70元的门诊包干费，个人账户不再划入。选择门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保年度内不得变更。”这一条规定大大方便了异地就医人群中异地居住的参保人员的就医和报销。

城乡居民基本医疗保险制度与职工基本医疗保险制度不同，制度统一时间较晚，但针对异地就医的报销也做了明确的规定。2014年，我市出台《湖州市人民政府办公室关于印发湖州市区城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（湖政办发〔2014〕120号）第二十条规定：“长期异地居住的参保人员，经本人申请，社会保险经办机构核准，可在居住地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用按相应的级别标准给予报销。大学生假期返乡期间在户籍地就医，所发生的医疗费用按相应的级别标准给予报销。”这项规定与职工医保的相关规定作了统一，让异地居住的参保人员就医得到了统筹保障。

二、当前异地就医政策的分析

（一）关于“异地就医医保认同书”的建议

转院转诊备案制度在全国各地均有建立。《湖州市人民政府关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知》（湖政发〔2011〕22号）第十九条明确规定，“参保人员因病情需要转外地就医的，应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转外地就医意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。”这一条规定是为规范参保人员就医行为，建立参保人员到统筹区域外就医的转诊备案办法，对符合转诊备案规定的医疗费用按政策规定给予支付。其中，焦点问题就是转院证明。转院证明是在当地的医疗水平无法负荷参保人员所患疾病的情况下，相关医院出具的证明性文书，以便让参保人员能够在具有更好的医疗技术的医疗机构进行进一步诊治，让参保人员得到更好的医疗保障。因此，转院证明是必要的，是在对我市医疗机构做出规范性的要求的同时，也是为规范参保人员就医行为。

关于许委员提出的“异地就医医保认同书”，我们将认真研究，进一步规范完善转外就医流程，让参保人员的异地就医更加便捷。

（二）关于异地就医中急、危、重或疑难杂症的政策

2015年我市出台了《湖州市区城乡居民基本医疗保险实施细则》（湖人社发〔2015〕200号）第二十条明确规定“参保人员外出期间在当地定点医疗机构急诊发生的住院医疗费用，按市外定点医疗机构支付比例报销。”这项规定正是许委员的提案中关于急症异地就医问题的政策性解答。

至于许委员建议中提及的“轻症、小病”与“急、危、重疾病或疑难杂症”的区别，我们觉得应由开具转院证明的副主任医师职称以上的医生加以辨别和确认，这也是转院证明需要的缘由之一。下一步，我们将加强对转院证明的督查，以便能够更加精确的对参保人员的异地就医进行规范化的管理。

（三）关于异地就医是否在定点医院诊治，以及自行就医的待遇问题

根据《湖州市人民政府关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知》（湖政发〔2011〕22号）文件精神，在开具转院证明，办理转院报备登记手续后，在外地定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金报销按本规定第十五条、第十六条、第十七条、第十八条执行。因病情需要确需到外地非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人自理5%后，再由基本医疗保险统筹基金按本规定第十五条、第十六条、第十七条、第十八条规定的比例报销。而根据现行政策，未经转诊自行到市域外就诊住院，医保基金不予支付。虽然我市在异地就医的定点与非定点医疗机构报销比例已经有所区分，但仍然存在不合理性。下一步，我们将结合医共体建设，通过对医保支付方式进行改革，发挥好医保支付在规范医疗服务行为、调节医保资源配置中的杠杆作用，在异地就医和未经转诊自行就医方面进行明确和完善。目前，相关方案正在制订中。

三、下一步工作计划

当前异地就医之所以成为了一个群众反映较多的社会问题，主要与在社会主义市场经济体制下人员流动的自由度增大、现代企业经营范围的全国化甚至国际化，以及医疗保险制度的社会化等因素有关，这些因素使异地就医形式多样化、内涵复杂化、人群集中化。同时，从另一个角度分析，这一问题的凸显，也正是民生问题得到高度关注、社会民主进步的必然结果。而要妥善地解决这一问题也绝非易事，需相关单位协同合作，稳步推进。

医疗机构提升医院医疗服务水平，留住病人不外转，减少医疗纠纷和投诉，以及出台外地就医相关政策，引导群众在当地就医迫在眉睫，也是医改形势下的有力之举。作为医保部门，我们将配合卫健委相关部门以医共体建设为契机，着重做好以下几点：一是完善医院转诊机制，结合现有的差别化支付提高基层就诊率，在卫健委制定的市、县（区）、乡镇（街道）医疗机构疾病目录清单和不轻易外转疾病目录下，建立疾病转诊制度，引导群众在基层就医。二是提高医疗机构的医疗服务能力，加强重点专科建设，培育学科带头人，提高医疗技术能力，提升疑难疾病的诊治能力，让患者放心在本地就医。三是简化异地就医备案手续的办理。长三角异地就医我市部分医院目前已直接结算，同时我市也将进一步简化优化参保人员异地就医备案服务，方便群众异地就医。

最后，再次感谢您对我们基本医疗保险工作的关心、支持和理解，希望我们多保持联系沟通，请您一如既往地对我们的工作多提宝贵意见和建议。

联系人：邱碧雯        联系电话：2320013  

湖州市医疗保障局

2019年6月18日